2013年呼吸危重症医学研究进展

复旦大学附属中山医院罗哲朱蕾广州呼吸疾病研究所 陈荣昌

2013年，危重症领域的进展较多，其在呼吸专业方面的进展集中在病理生理学机制研究、治疗方法研究、管理与感染控制研究、新发呼吸道传染病研究等方面。

疾病相关的病理生理学机制糖皮质激素的研究对于危重症患者是否存在糖皮质激素（激素）缺乏和是否需要补充治疗一直存在争议。但2013年在《新英格兰医学杂志》（N Engl JMed）上发表的一项研究结果比较独特，即范登贝格（Van den Berghe）的团队关于危重患者激素代谢的观察性研究在临床上首次证实，体内激素水平升高与代谢减慢相关。

ARDS的病理特点西班牙学者在《柳叶刀-呼吸病学》（Lancet Respir Med）杂志上发表了关于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者尸检结果的总结报告。该研究共收集了20年间的159例病例，结果提示，经典的病理学分期（渗出期、增生期和纤维化期）重叠存在，尤其是组织增生在早期即可出现，纤维化作为晚期改变与病因及病程相关。ICU管理与感染防控的研究人力资源分配在重症监护病房（ICU）中是否需要全天候覆盖专职的ICU医师，从而保障医疗的质量和安全是个热门话题。

《新英格兰医学杂志》刊登了美国的一项单中心随机对照研究，结果提示，全天候覆盖的方案并未改善预后。

我国学者在《重症监护》（CritCare）杂志上发表了单中心的回顾性研究，结果提示，夜间收治患者与白天收治患者的预后有显著差异。

感染预防措施《新英格兰医学杂志》刊登了两篇预防ICU患者感染的研究文章。一篇是应用全面去定植措施预防耐药菌感染的研究，结果提示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的感染率和各类病原菌引起的血源性感染皆明显下降。另一篇是应用氯己定擦浴预防感染的研究，结果显示，多重耐药菌的定植和医院内血行感染的风险明显降低。新发呼吸道传染病的研究新发呼吸道传染病主要是发生于我国长三角地区的新型H7N9禽流感，这是对我国的又一次严峻考验。

无论是在基础研究、临床特点总结、防控、重症患者的救治等方面，我国皆取得了重大突破，并在《新英格兰医学杂志》等多种顶级学术刊物上发表了多项研究。国内工作的开展在中华医学会呼吸病学分会年会上，危重症医学学组就机械通气、感染、内环境调节等方面展开了交流；在《中华结核和呼吸杂志》上发表了系列机械通气讲座，且带有一定的指南性质；在《中华结核和呼吸杂志》第十二期的文章中，对我国危重症医学发展的历史进行了回顾和总结，并邀请钟南山院士等专家审阅，体现了该文“再现”历史的权威性，显示了呼吸专业在危重症发展中的重要作用。

此外，在王辰主任委员等一批专家的带领下，学会还开始推动呼吸与危重症专业医师的规范化培训工作。有争议的治疗方法研究ARDS患者的机械通气治疗高频振荡通气（HFOV）在ARDS中的作用一直备受关注。《新英格兰医学杂志》在2013年的同一期上发表了两篇关于HFOV治疗ARDS的随机对照研究（RCT），结果显示，HFOV并不优于公认的常规机械通气，甚至早期应用会使患者的死亡率升高。

俯卧位通气治疗也是热点问题之一。《新英格兰医学杂志》刊登了法国一项多中心RCT研究，结果显示，早期（机械通气12～24小时内）、长时（＞16小时/天）俯卧位通气可显著降低重度ARDS患者的28天死亡率（16%对32.8%）。

脓毒症患者的液体复苏《美国医学会杂志》（JAMA）、《英国医学杂志》（BMJ）等多种顶尖医学杂志刊登了关于羟乙基淀粉在危重患者中应用结果的荟萃分析，结果显示，该药会增加急性肾损伤的发生率、连续性肾脏替代治疗（CRRT）的使用率和输血机会，甚至使死亡率升高。这几乎推翻了既往结论和羟乙基淀粉的价值。

谷氨酰胺和抗氧化剂治疗《新英格兰医学杂志》刊登了加拿大的REDOXS研究，其结果颠覆了既往的常规认识，即使用谷氨酰胺反而会增加患者的死亡率，而抗氧化剂的使用也未改善患者的预后。

肾脏替代治疗发表于《重症监护医学》（Intensive Care Med）杂志上的IVOIRE研究比较了高剂量血液滤过（HVHF）和标准剂量血液滤过（SVHF）在感染性休克合并急性肾损伤患者中的疗效，结果表明，两组患者的28天死亡率无明显差异（37.9%对40.8%）。

脓毒症的针对性治疗ANZ-STATInS研究显示：初次使用阿托伐他汀钙的严重脓毒症患者的血浆白介素（IL）-6水平和死亡率未下降，而既往曾用过该药的患者的上述两个指标则皆下降。

与以往的免疫靶向治疗研究的结果不同，《美国医学会杂志》上刊登的ACCESS研究显示，eritoran [髓样分化蛋白2-Toll样受体4（MD2-TLR4）拮抗剂]不改善患者的28天死亡率。

营养管理主要集中在优化肠内营养和合理应用肠外营养方面。

《柳叶刀》杂志在2013年初刊登了瑞士的SPN研究，其结果显示，若危重患者无法在72小时内建立有效的肠内营养，则第4天补充性给予肠外营养可以降低28天医院获得性感染的发生率。

《美国医学会杂志》刊登了澳大利亚和新西兰学者的联合研究，其结果提示，在无法完全实施早期肠内营养的危重患者中，早期给予肠外营养并未发生更多的副作用。

《美国呼吸与危重症医学杂志》（AmJRespir Crit CareMed）刊登了Van Ben Berghe团队对EPiNAC研究的事后（post hoc）分析，结果提示，无论病情轻重，早期肠外营养均对预后有不良影响，过多的氨基酸或能量补充对患者的预后不利。

法国学者发表在《美国医学会杂志》上的研究结果显示，不监测胃残余量并未增加呼吸机相关性肺炎的发生率。

《重症监护医学》还刊登了PEP-UP研究，其结果提示，强化管理可显著提高肠内营养的使用效率。

来源：医学论坛报