【专家点评】肺癌筛查的利与弊

导读：Peter Bach教授是Memorial Sloan-Kettering癌症中心肺部和重症监护的临床医生，他主要负责肺癌和肺癌筛查方面的工作。在这里，他探讨了周围利用先进技术例行筛查而产生的一些过度诊断的问题。

提问：Bach教授，发表在2011年《新英格兰医学杂志》上的全国肺癌筛查试验（NLST）结果显示，进行CT筛查的参与者与那些接受胸部X光筛查的患者比较死亡率有降低（全文下载：N Engl J Med 2011 Aug 4）。您能谈一谈，最近Ned Patz发表在《JAMA》上关于高科技筛查带来过度诊断的那篇文章所提出的问题吗？在该篇文章中有什么重要发现吗？

Bach教授：无论从公共健康和流行病学的角度，我倾向于对比技术水平。这篇文章，以及众多其它相关文献（不仅是在肺癌，而且包括其它类型的癌症筛查），证明了什么是现在我们正在试图确定的公认现象。这种现象是，当利用类似CT的数字化乳房X线摄影术这种高科技寻找病灶时，很可能会识别异常，而将这些异常进行活检时，在显微镜下出现一些看起来像肿瘤但实际并没有肿瘤特性的情况。

当然，我们在前列腺癌中很清楚意识到这一点；大多数诊断为前列腺癌的男性即使不及时治疗也不会死于这种疾病。这对于通过乳腺X光检查诊断为乳腺癌的女性也是一样道理。在肺癌筛查中到底有多大的问题没有很好理解，直达20或30年前出现胸部X光筛查，同时通过胸部X光筛查诊断为肺癌的个体超过了一生没有经过筛查的人——因此揭示了肿瘤的蓄积是惰性的，并不危险。我们正在努力梳理哪些患者是没有得到治疗；但是它是一个非常有挑战性的问题。

毫无疑问，在比例上使用CT筛查过度诊断肺癌比胸部X射线高得多，而且幅度也很大，这些都是在Patz教授的文章中提出的。我认为一个较为合理的估值是发现约五分之一的肺癌患者是过度诊断。在NLST完成时显然出现了一个有趣的问题，而不是说问题消失了。在每一轮NLST筛查中，通过CT筛查的人群检查出肺癌患者的数量超过了胸部X射线组。患者病例数一直不停的增加；因此，期待着每年筛查过度诊断肺癌患者数量在本质上有额外意义。

提问：在癌症试验中如何界定“过度诊断”？

Bach教授：过度诊断一词引起了混淆。无论这一词是来自肿瘤还是经组织学检查或特性阐述，在这已经引起了挑战。

“过度诊断的癌症”是指那些经组织学检查似乎是肿瘤，但是不具有明确特性。这同样适用于前列腺癌，乳腺癌，以及其它种类的疾病过度诊断。因此，如果让一个病理学家通过显微镜确认，他或者她会说，“这是癌症。”如果咨询一个医生观察患者疾病的自然病程，他或她会说，“这不是癌症。它停止在那里，它不会转移，也不会生长。”当我们只通过病理，不能获知某一癌症的未来，因此我们不能观察到过度诊断的本质除非在流行病学的背景下。

我们知道，如果你把两组人群随机分配到两个不同试验组，他们应该以相同的速度发展为肺癌。所有协变量他们都匹配，这就是随机化的目的。可知，如果我们对一组进行筛查，而另一组不进行。我们会发现，正在进行筛查的那组会出现较多肺癌——这并不是时代的产物，因为已经观察这些队列很多年了——另一组从未迎头赶上。现在，肺癌基本上没有在死亡时被确诊，说明临床机构会在患者死亡之前发现肿瘤，这意味着对过多的计量不需作出解释。对我们正在揭示癌症（而不是行为学上侵袭性肿瘤或致命癌症）组织学病灶的蓄积没有任何疑问。有一个问题是这个问题到底有多大。接下来是我们如何才能更好的梳理那些已经治疗的患者和没有什么变化的患者。

那么，最后，我们该如何向患者解释真正的风险？而且，如果相信Patz的研究，约五分之一的风险，这也是他们受益的大致相同的机会——他们将会被告知他们患有肺癌，可以通过手术，放疗或化疗进行治疗。然而，如果他们没有进行筛查，这些事情就不会发生。他们将会按照自己方式，不会被诊断出肺癌，不会进行这些治疗，也不会因为肺癌认为自己生病。从知情同意和知情决策的角度来看，这是一个非常难的问题，同时对所有这些其他方面也造成了一个棘手问题。

提问：除了过度治疗，什么是过度诊断的潜在危害？

Bach教授：早期被诊断为癌症比需要时再诊断出癌症伴有负效应。当然，筛查的好处是在早期发现癌症，但是，它的危害是人们伴有癌症也可以活得较长。因此，确有疾病相关的死亡率方面的获益。

另一个担忧就是假阳性，即人们去做“CT”时没有被告知“你是干净的”，而是说“哦，我们看到些东西。”一大些事情在这一点上发生。以我的临床经验来看，同时有研究表明，对大多数患者来说当被告知他们的CT扫描异常，表现出不关心是很困难的，即使医生说，“别担心。你会没事的，6个月内来复查。”这也是和焦虑有关的负效应。

有相当多的证据表明，这些患者中有一些会继续进行活检和浸入式手术，即使他们不是组织学上的肿瘤。当病灶开始病变时，那种情况的发生通常低于只进行随访成像时，但是在大多数研究中良性的到癌变的病灶比例约为20:1。所以，在这一方面，有相当多随之而来的筛查的负面影响。

放射风险也是一个值得关心的问题，虽然它很难量化。工作小组对高风险组只是建议，放射风险的数量级可能会低于潜在的获益。因此，在这里是有意义的。然而，对从不吸烟但又担心肺癌的40多岁的人群意义不大。大多数关于放射的统计建议表明，通过射线照射（特别是对乳腺组织进行放射的女性来说）的危害要远远大于可能从肺癌筛查中的获益。

另一个肺癌筛查的主要问题，继续实施筛查的小组，人们将会发现潜在的获益，并会在其他临床项目中产生新的患者群体。因此，他们有可能在比起受益而可能受到危害的人群中推行筛查，同时可能因为想要这些人群因为其它原因被筛查——并非患者自身健康获益——这将会淡化处理风险和过分强调的好处。

提问：随着监测成像检查出越来越多的病灶，技术上的进步如何会影响癌症过度诊断？

Bach教授：技术将会有希望的推动各方面的进步。我们将可能发现越来越小的东西，但是我们希望随着更高的分辨率，可以看见它们，了解它们。有相当大的希望围绕着结节大小的测量。然而，这些举措至多还在萌芽阶段，一些代谢活性的标示物，类似于PET扫描但比这会更复杂，将有希望最终研发出来，甚至是血液测试来帮助我们更好的了解在放射学上的所见。我不认为所有的技术只会导致我们越来越多的不适当的治疗患者。我有很多理由保持乐观，这将会带动相当多的富有成效的创新。

编译自：Lung Cancer Screening: Balancing Benefit and Harm，PracticeUpdate， Interview February 24，2014