ESD治疗食管切除术后胃管癌

胃管癌（GTC）是一种因食管癌等病变行食管切除术后，采用胃代食管的食管-胃吻合术重建的胃管所发生的癌。既往多采用传统外科手术治疗，但其创伤大、并发症多，患者术后生活质量往往较差，死亡率较高。作为目前消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法，内镜黏膜下剥离术（ESD）亦为GTC的治疗带来了新的希望。

研究简介

日本一项研究表明，ESD可用于治疗GTC，其中治愈性切除患者的预后较好，非治愈性切除患者的远期预后稍逊。文章发表于《消化内镜》杂志2月刊。

该回顾性研究纳入日本国立癌症中心医院1998-2011年间收治的接受ESD治疗的食管切除术后GTC患者。采用日本胃癌学会《胃癌治疗指南》标准，ESD治疗的绝对适应证为直径≤20mm且不合并溃疡的分化型黏膜内癌；扩大适应证包括直径＞20mm且不合并溃疡的分化型黏膜内癌，直径≤30mm且合并溃疡的分化型黏膜内癌，直径≤20mm且不合并溃疡的未分化型黏膜内癌。ESD治愈性切除定义为：整块切除、水平和垂直切缘肿瘤细胞阴性以及无淋巴血管浸润。主要研究终点包括患者临床特征、病灶内镜下表现、ESD操作结果、病灶组织病理学评价[治愈性、有无幽门螺杆菌（Hp）相关性胃炎]以及患者远期临床预后（5年生存率、疾病特异性生存率）。

结果为，研究连续纳入51例GTC患者共计79处病灶，其中38处（48%）病灶符合绝对适应证，31处（39%）病灶符合扩大适应证，10处（13%）病灶不符合上述任何适应证。ESD的中位操作时间为90min，73处（92%）病灶实现整块切除，59处（75%）病灶切缘无肿瘤细胞残留（即R0切除），51处（65%）病灶实现治愈性切除。50例（98%）患者Hp相关性胃炎阳性。不良事件包括无需急诊手术处理的3次ESD操作过程中穿孔（3.8%）、2次迟发性穿孔（2.5%），3次迟发性出血（3.8%）。4例（7.8%）患者出现局部复发，18例（35%）患者发生异时性GTC。5例（10%）患者死于GTC（其中3例死于异时性GTC）。中位随访3.8年后，患者5年总生存率为68.4%，疾病特异性生存率为86.7%（治愈性切除患者为100%，非治愈性切除患者为72.7%）。

专家点评——首都医科大学附属北京友谊医院张澍田

提高操作技能，开辟广阔天地

由于食管切除术后正常解剖学关系的改变，食物常常潴留于重建的胃管中，即使每年定期内镜检查随访，及时诊治GTC亦具有一定的难度。鉴于GTC传统外科手术创伤较大，最终效果并不十分理想，日本学者尝试采用微创治疗手段――ESD替代传统手术治疗。

ESD是近十年来在内镜下黏膜切除术（EMR）技术基础之上发展起来的一项技术。与EMR相比，ESD的优势在于其可较安全地将较大的病灶完整切除，降低EMR切除不完全时的肿瘤残留率及复发率。与外科手术相比，ESD的治疗效果类似，但其创伤小、操作时间短，患者恢复快、住院时间短、医疗费用低。ESD技术现已被广大临床医师所接受，并广泛地用于消化道黏膜病变、黏膜下肿瘤等疾病的治疗。随着ESD技术逐渐成熟，学者们致力于ESD治疗领域的不断创新和挑战。

该研究中，研究者严格按照日本胃癌学会《胃癌治疗指南》标准，采用ESD技术治疗GTC这一特殊类型的胃癌，肿瘤整块切除率、R0切除率及治愈性切除率分别为92%、75%和65%，略低于早期胃癌ESD治疗的相应数据，分析其原因，可能与胃管重建后解剖位置的改变致视野受限、ESD治疗操作难度较大有关。

已知出血和穿孔是ESD的主要并发症，该研究中，ESD术中穿孔的发生率与传统胃部ESD治疗操作相当，但迟发性穿孔的发生率略高于传统胃部ESD治疗操作，研究者考虑可能是由于胃管重建后局部血液循环受限，延缓了ESD操作所造成的溃疡愈合的时间而致。

在我们的临床实际工作中，术中穿孔一般可及时发现并通过金属夹夹闭，不必终止治疗。迟发性穿孔或出血患者一般穿孔较小或出血较少，腹膜炎或贫血等表现较轻，符合保守治疗的指征。

该研究的长期随访结果显示，ESD治愈性切除患者的疾病特异性生存率高达100%，说明获ESD治愈性切除的GTC患者预后较好，ESD治疗GTC效果较好。

该研究结果为GTC的治疗带来了新的启示，然而，其为一项单中心、回顾性研究，所纳入的样本量有限，且部分患者失访导致随访时间不足1年，研究结果有待多中心、大样本随机对照研究的证实。

ESD是一项具有挑战性的高级内镜操作技术，要求开展单位具有完备的医疗设施和具合法资质的医疗专业技术人才。ESD操作技术要求严格，必须经过内镜下治疗的规范化培训和长期丰富的临床实践，操作者才能不断改进术式，拓展更为广泛的治疗领域。我院建立了消化内镜“计算机模拟-动物模型-临床实践”规范化、个体化、序贯性“手把手”培训平台，对操作医师技能水平的提高和我国消化内镜治疗技术的发展具有重要的现实意义。
附：图示 GTC ESD治疗操作过程（组织病理学检查提示，治愈性切除直径为14 mm、无溃疡瘢痕的黏膜内癌）

（A 位于胃管下段缝合线末端的GTC B 靛胭脂染色后显示不规则凹陷、边缘抬起的病灶）

（C 对病灶边缘进行标记 D环形切开后进行黏膜下剥离）

（E 病灶完整切除且无任何并发症发生）

来源：中国医学论坛报