瓣膜病合并冠心病患者的血运重建策略

首都医科大学附属北京安贞医院心内科 杨士伟 周玉杰

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和瓣膜性心脏病（瓣膜病）是最常见的心脏病，也是病死率最高的心脏病。在所有瓣膜病中，主动脉瓣和二尖瓣疾病所占的比例最高。我国缺乏大规模流行病学调查资料。

根据欧洲心脏调查的结果，主动脉瓣狭窄及关闭不全、二尖瓣狭窄及关闭不全分别占34%、10%、10%和25%，主动脉瓣与二尖瓣联合瓣膜病占20%，三尖瓣及肺动脉瓣疾病仅占1%。

就病因学而论，西方国家以退行性变为主，尤其在主动脉瓣疾病和二尖瓣关闭不全患者中尤其如此，风湿性疾病在我国瓣膜病患者中仍占据较大比例。瓣膜病患者的实际生存率远低于理论生存率，合并冠心病是可能原因之一。以主动脉瓣疾病为例，主动脉瓣狭窄伴典型心绞痛患者中约有40%～50%合并冠心病，伴不典型胸痛患者中约25%合并冠心病，完全无胸痛症状的主动脉瓣狭窄患者也有20%合并冠心病。

瓣膜病和冠心病之间在病理生理上的相互作用复杂，当心脏瓣膜疾病患者合并冠状动脉病变时，常常使病情加重或相互掩盖症状。即使有些患者无明显症状，也常需对冠状动脉病变进行外科处理，以扭转这两种疾病的联合病理生理改变，维护围术期病理生理的稳定，改善术后远期效果。

合并冠心病不仅导致瓣膜病患者的自然生存率下降，也显著增加瓣膜手术的死亡率。反过来，合并瓣膜病同样增加冠心病患者的自然死亡率和冠状动脉旁路移植术（CABG）的死亡率。根据全美胸心外科医师协会的调查，瓣膜置换（或修复）联合CABG的死亡率增加约1%～3%。尽管冠心病合并瓣膜病并不少见，且显著增加患者的死亡率和手术风险，但缺乏随机对照临床试验比较此类特殊患者的最佳血运重建治疗策略，指南也较少涉及。综合2008年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）成人瓣膜性心脏病治疗指南、2011年ACC/AHA CABG指南及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南、2012年中国PCI指南和2012年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会（ESC/EACTS）成人瓣膜性心脏病治疗指南的建议：

①瓣膜手术前推荐行冠状动脉造影明确冠状动脉病变情况，CABG前推荐行超声心动图检查明确瓣膜病变情况（Ⅰ类建议，C级证据）；

②瓣膜病伴主要冠状动脉狭窄≥70%，推荐行CABG（Ⅰ类建议，C级证据）；

③瓣膜病伴主要冠状动脉狭窄50%～70%，可以考虑行CABG（Ⅱa类建议，C级证据）。

PCI能否用于合并瓣膜病的冠心病患者血运重建治疗，所有指南均未涉及。但由于同期施行CABG和心脏瓣膜手术，步骤多、操作复杂、手术时间长，手术早期病死率仍较高，因此有学者对这一治疗策略提出质疑。

2005年美国学者Byrne等提出了杂交技术（hybrid approach）的概念，即将PCI与微创瓣膜手术相结合。首先通过内科PCI的方法治疗冠心病，然后对仍需要行瓣膜手术的患者在PCI术后1周内行微创瓣膜手术。该技术因为创伤小，其手术死亡率明显低于传统的CABG联合瓣膜手术，尤其适合心脏瓣膜病合并冠心病的高危患者，如急性心肌梗死或心源性休克。但PCI对复杂冠心病的远期疗效和微创瓣膜手术在部分瓣膜病患者中应用的局限性导致杂交手术无法普遍采用。

人类对疾病的认识是一个不断深入的过程，随着现代科学技术的发展，越来越多的疾病从无法治疗到能够治疗，从创伤性治疗到微创甚至无创性治疗。新近，微创性介入治疗成为瓣膜病外科手术治疗的有益补充，也为合并瓣膜病的冠心病患者血运重建提供了新的选择。

经皮主动脉瓣置入术（TAVI）是近来研发的新兴心脏介入技术，全世界已有5万多例患者接受了TAVI治疗。TAVI所用的瓣膜支架研发已经历三代。目前第三代的代表性产品主要有两种：一种为Cribier-Edwards生物瓣；另一种为CoreValve生物瓣。TAVI最常用的置入途径包括经股动脉法及经心尖法。截至目前，已有6个大型注册研究及一个随机对照研究（PARTNER）的公布，其结果证实无论是使用Edwards还是CoreValve瓣膜支架，无论是经心尖法还是经股动脉法，TAVI总体上是安全、有效的，手术成功率为93.8%～98.4%，30天生存率为82.2%～92.9%，1年生存率为76.1%～84.2%。

2012年，美国心脏病学会基金会/美国胸外科协会/心血管造影和介入学会/美国胸外科医师学会（ACCF/AATS/SCAI/STS）联合发布了TAVI专家共识，明确提出了TAVI适应证：

①严重的症状性三叶瓣式钙化性主动脉瓣狭窄（CAS），解剖上适合TAVI，预期寿命＞12个月，有外科手术禁忌（定义为术后30天死亡风险＞50%或存在严重不可逆的并发症或其他影响手术的因素，如体质虚弱、胸部放射治疗后、胸廓畸形、严重肝脏疾病、严重肺部疾病、主动脉弥漫性严重钙化等；

②对于外科手术高危（STS评分≥8分）且解剖符合TAVI的患者，TAVI可作为外科手术之外的另一合理选择。

20世纪90年代由意大利外科医生OtavioAlfieri在修复二尖瓣过程中，首先采用把二尖前叶中部与后叶中部缝合的手术方法，将二尖瓣形成一个有双口的瓣膜。这一修补方法，给我们一个启示，是否可以经皮使用某种方法将二尖瓣的前叶与后叶在中间缝合或者夹住，类似于外科手术，但是创伤却小得多。

近年来，经皮二尖瓣缘对缘瓣膜成形术（MitraClip）在临床上广泛使用，全世界已完成了约9000例MitraClip术。EVEREST研究初步证实了MitraClip技术的安全性和有效性，即使操作失败，手术仍然是替代治疗方案。多中心随机临床试验EVERESTⅡ研究比较了MitraClip和外科手术的有效性和安全性，发现MitraClip治疗可减轻77%的患者二尖瓣反流，而且EVERESTⅡ高危组的研究提示，与常规药物治疗相比，它能改善临床症状，显著逆转左心室重构，提高1年生存率。EVERESTⅡ试验4年的随访结果显示，MitraClip组的复合终点率低于手术组（39.8%∶53.4%）。

2007年德国最先在1例80岁的主动脉人工生物瓣膜退化而致严重反流的患者身上成功实现了“瓣中瓣”的技术，随后这项技术被应用于退化的人工生物二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣中。近期一项囊括202例人工生物瓣膜退化患者的注册研究显示，瓣中瓣技术1年的生存率为85.8%，说明这项技术是安全和有效的。

总之，近年来随着在心脏瓣膜病治疗领域的重要进展，虽然很多的新技术还处在初始的应用阶段，但毋庸置疑，经导管瓣膜治疗的前景广阔，越来越多的国内患者将从中获益。而这一技术的进步，将为合并瓣膜病的冠心病患者的血运重建提供更多、更安全、更微创的选择。

来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第12期