冠状动脉痉挛检测：可扩大乙酰胆碱激发试验使用？

2014年2月26日，一项在线发表于《Circulation》杂志的回顾性研究【1】显示，在西方人群中冠状动脉痉挛比通常认为的更常见，而在冠状动脉造影的时候采用乙酰胆碱激发试验（ACH-test）足够安全，可以在当前临床实践中扩大该试验的使用。

有心绞痛但冠状动脉造影未发现狭窄的白人患者（n＞800）中，有24%在乙酰胆碱试验中发现痉挛，通常为弥漫性，多发生在远端。既往有心血管疾病史和急性冠脉综合征（p均＜0.0005）的患者在乙酰胆碱激发试验中更有可能发现心外膜冠脉痉挛。

德国Robert-Bosch医院的Peter Ong博士表示，乙酰胆碱试验安全性是可接受的，而且阳性率高，“应当鼓励心脏介入医生在血管造影时使用乙酰胆碱激发试验，以发现冠状动脉未阻塞患者发生心绞痛的功能性原因。”该试验还能帮助确定患者的胸痛症状是否为心源性，以便决定是否使用钙离子拮抗剂和硝酸酯类药物治疗。

研究简介

研究入选了2007年9月至2010年7月期间的921例连续的病例。其中362例为男性，平均年龄为62±12岁。其中≥50%的患者未发现冠状动脉狭窄，紧接着对该部分患者进行了乙酰胆碱激发试验。

图1 纳入患者情况

任何乙酰胆碱浓度下、任何心外膜冠状动脉直径减少＞75%，同时伴有心绞痛和缺血性心电图改变，则为心外膜冠状动脉痉挛阳性。33.4%患者乙酰胆碱激发试验阳性。其中40%（P＜0.01）的冠状动脉痉挛为弥漫性，并位于远端节段；仅3.2%为局灶性近段痉挛。

图2 心外膜冠脉痉挛的类型

微血管痉挛，定义为有症状和心电图改变，但心外膜冠状动脉直径未减少。24.2%的患者诊断为微血管痉挛。

乙酰胆碱激发试验未导致致死性或严重并发症。9例（1%）患者有轻微并发症，包括6例症状性窦性心动过缓，1例患者发生快速型阵发性心房颤动，1例患者发生非持续性室性心动过速，1例导管引起的痉挛。

研究者写道，文献和本研究中关于并发症低风险的数据表明，与通常的看法相反，乙酰胆碱激发试验是可以接受的诊断程序。

不同的观点

布莱根妇女医院和哈佛医学院的Scott Kinlay博士在随刊评论【2】中指出，真正的变异型心绞痛之于冠脉综合征就像大海里的一种罕见鱼类。在大多数病例中，乙酰胆碱激发试验的额外好处是有限的。

我们已经认识到，有心绞痛和非阻塞性冠状动脉疾病的患者应该对危险因素进行干预；因为，这会减少心绞痛的血管舒缩和结构性心脏病的进展。那些阻塞性冠状动脉疾病的患者应该进行冠脉再通。

该试验是否为标准检测、是否需要常规进行尚不确定，该试验不太可能改变大多数冠状动脉疾病患者的临床实践。该试验可能在小部分非阻塞性、症状顽固的患者或者不明原因猝死患者有其价值。而在高危患者（包括左主干病变、多支病变、严重左室功能障碍或早期心衰）应谨慎使用。

编译自：Steve Stiles. Case Made for Expanded Use of Coronary-Spasm Testing at Diagnostic Catheterization. Heartwire. March 03, 2014

参考文献：
1.Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al. Clinical usefulness, angiographic characteristics and safety evaluation of intracoronary acetylcholine provocation testing among 921 consecutive Caucasian patients with unobstructed coronary arteries. Circulation 2014; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004096.

2.Kinlay S. Coronary artery spasm as a cause of angina. Circulation 2014; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.009219