2014AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南推荐要点

2014年3月3日，美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）发布的《2014年心脏瓣膜病患者管理指南》推荐了更新、创伤更小的治疗方法，并提供术前风险评估的新分类系统。这是自2008年来该指南的首次更新，内容囊括了各种类型的获得性成人瓣膜疾病，提供的建议含盖了疾病分期、诊断、药物治疗及介入（手术和微创）治疗。此外，还包括人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎诊断和治疗以及妊娠、心脏和非心脏外科手术等特殊情况。

一、早期干预，关注瓣膜病全程

联合主席、美国西雅图华盛顿大学的Catherine Otto博士表示，AHA/ACC指南反映了专项疾病早期干预的趋势，“与其讨论瓣膜病终末期的治疗（就像心衰终末期），不如去了解更多关于瓣膜病发展的信息，并进行全程干预，以期更好地预防和治疗并发症”

二、瓣膜病分期与风险评估

瓣膜病的分期包括风险期、进展期、无症状严重期和有症状严重期4期。

指南还推荐了危险评分系统。过去所依赖的STS评分不适合非外科手术治疗患者的风险评估，包括微创经导管瓣膜置换术。该评分在胸外科医师学会（STS）评分基础上增加了3个要素：体弱、主要器官损害术后未改善和操作相关障碍。这意味着没有一个简单的风险评分可供医生使用，单纯的数字不会告诉我们一切。我们强调个体化的评估和决策。

三、欧美指南的异同

2014AHA/ACC新指南和2012欧洲指南的共同之处包括：无法接受手术的高危主动脉狭窄患者，经导管主动脉瓣置换（TAVR）为Ⅰb级推荐；能手术但手术高危患者，TAVR是一个合理的替代方法（reasonable alternative），为Ⅱa级推荐。两部指南均不推荐手术较低风险的患者使用TAVR。Catherine Otto说，在中度手术风险的患者，手术仍然是“金标准”，指导我们获取经导管瓣膜置换术的长期获益数据，而目前我们还不清楚其长期耐受性。去年获得FDA批准的经导管植入装置MitraClip，也在第一时间被纳入新指南。2012年欧洲指南也推荐了MitraClip。

在问及两部指南有何不同时，Catherine Otto解释，美国新指南长达234页，更加全面详尽。美国新指南还推荐症状严重的重度原发性二尖瓣反流（MR）患者，如解剖合适，有一定预期生存期，但存在手术禁忌证，可考虑经导管二尖瓣修补（Ⅱb）。

两部指南均强调了多学科团队的作用，确立了心脏瓣膜团队和心脏瓣膜中心的作用。但在左心室功能正常的无症状性二尖瓣疾病患者的干预时机方面存在差异。Otto解释，干预时机应该取决于有或无干预的风险和耐受性的平衡。

AHA/ACC指南将二尖瓣修补列为Ⅱa级推荐（reasonable），而欧洲指南为Ⅱb级。对于重度MR，自然病史研究表明，患者会出现左室扩张、功能障碍和长期症状。无症状患者推荐手术治疗的依据在于，在选定的患者实施手术的风险非常低，很多数据显示二尖瓣修补术的长期耐受性良好，在出现左室扩张、房颤或肺动脉高压之前实施手术结局良好。这一结论是基于观察性研究和临床专家意见而做出的；然而，当我们汇总所有在线数据表的数据是，我们认为这些证据确实支持B级推荐意见。

对于MR患者，早期干预仅适用于以下情况：（1）瓣膜可修复（成功修复、无残余MR的可能性>95%）；（2）预期手术死亡率很低（<1%）；（3）在高级心脏瓣膜病中心进行。如果未满足上述3个条件，更为保守的方法是合适的。

医脉通编译

编译自：Shelley Wood. New Valve Guidelines Offer Staging, Risk-Scoring Advice. Heartwire. March 05, 2014.