经导管主动脉瓣置入术患者的抗栓治疗策略（上）

研究摘要

经导管主动脉瓣置入术（TAVI）已成为外科换瓣手术高危甚至是禁忌的严重主动脉瓣狭窄（AS）患者首选治疗方法。然而，接受TAVI的患者同样存在出血和卒中等并发症的风险，并且TAVI治疗过程本身即可增加上述并发症的风险。围手术期出血事件的发生主要与血管/穿刺部位并发症有关（多见于年老体弱患者，因TAVI瓣膜输送系统外径较粗，易损伤穿刺血管），但发生脑血管事件的病生机制尚不清楚。

此外，机械并发症，尤其是人工瓣膜与自体瓣膜之间的相互作用是影响TAVI并发症的重要因素，术后并发症的发生还与植入瓣膜造成的高凝环境或状态、房性心律失常以及患者合并症的情况有关。TAVI的抗栓治疗主要依靠医生的临床经验，通常建议先给予普通肝素，之后改为阿司匹林（需长期服用）联合氯吡格雷（服用1-6个月）双重抗血小板治疗。

然而，出血和脑血管事件频频发生，这提示临床上需要优化术中与术后的抗栓治疗方案。此外，在抗血小板与抗凝治疗方面，数种药物均可联合应用，治疗方案多种多样。随机试验则是寻求这类高危人群抗栓治疗风险与获益平衡点的最佳方式。

简介

卒中和出血是经皮冠脉介入治疗(PCI)的严重并发症，具有较高的发病率和死亡率。并发卒中的PCI患者住院期间死亡率显著高于无卒中的患者（30% vs 1％）。同样的，并发出血的PCI患者1年死亡率是无出血患者的2倍，并且住院时间以及治疗费用均有所增加。所幸的是，上述择期PCI术后并发症的发生率并不高（出血为1%-2％，卒中为0.2％）。

经导管主动脉瓣置入术（TAVI）适用于对传统外科主动脉瓣置换术(SAVR)高危甚至禁忌的严重主动脉瓣狭窄患者。然而，接受TAVI的患者发生出血与卒中的风险均大大增加，其发生率是PCI患者的10倍以上，对于30天内大面积卒中(~3.5%)与严重出血/血管并发症(~10%)风险较高的患者如何权衡血栓形成与出血的风险是临床上面临的一大挑战。同PCI患者相比，并发出血或卒中的TAVI患者30天和1年的死亡率均显著增加。明确治疗靶点（药理作用和机械因素）有助于评估获益与风险，但需要对TAVI患者并发血栓和出血的病理生理学、临床危险因素、持续时间以及发病机制有深入了解。

血小板研讨会是由大学—产业—政府三方合作召开的年度科学会议，会议致力于血小板生理、血栓形成、止血以及临床治疗方案的相关研究。最近两次会议于2012年1月20日-21日和2013年2月1日-2日在美国华盛顿召开。本篇综述对TAVI的定义，危险因素，发生机制，卒中与出血持续时间，术中和术后抗栓治疗及其对血栓、出血并发症的影响进行了回顾性总结。

TAVI术中及术后抗栓治疗的当前建议

TAVI患者抗栓治疗的相关建议如表1所示。普通肝素是TAVI术中最常用的抗凝药物。在PARTNER研究中，肠外抗凝治疗方案为弹丸式注射5000 IU普通肝素后继续间断弹丸式给药，维持活化凝血时间（ACT）≥250 s。近日，美国心脏病学会基金会/美国胸外科学会/美国心血管造影与介入学会/美国胸外科医师学会(ACCF/AATS/SCAI/STS)联合发布专家共识建议将TAVI患者ACT控制在300s，共识中还指出通过注射硫酸鱼精蛋白可拮抗肝素的抗凝作用（1mg鱼精蛋白中和1mg肝素）。

表 TAVI抗栓治疗策略

ACC=美国心脏病学会；ACT=活化凝血时间；AF=房颤；CCS=加拿大心血管学会；
STS=美国胸外科医师学会；TAVI=经导管主动脉瓣置入术

大多数医疗机构与研究中心建议TAVI后服用阿司匹林(80 mg-325 mg/天) 联合氯吡格雷(75 mg/天)双重抗血小板治疗(DAPT)。然而关于TAVI前负荷剂量氯吡格雷(300 mg-600 mg)的使用尚未达成共识，氯吡格雷疗程也存在较多争议（不同研究中1-6个月不等）。需要强调的一点是，目前抗栓治疗的相关建议并不是基于各种大规模的前瞻性国家注册研究。PARTNER研究建议阿司匹林(75 mg-100 mg/天)终身服用，氯吡格雷(75 mg/天，)服用半年，如果患者此前未服用氯吡格雷，则建议使用300mg的负荷剂量。

ACCF/AATS/SCAI/STS专家组建议TAVI后服用阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗(DAPT)以降低血栓形成或栓塞事件的风险，但关于氯吡格雷的疗程及负荷剂量未作具体说明。近日CCS发表声明推荐TAVI后阿司匹林终身服用，氯吡格雷服用1-3个月。

约有三分之一的TAVI患者既往曾服用过口服抗凝药，特别是慢性房颤者常服用华法林抗凝治疗，而关于这些患者术后抗栓治疗缺乏统一规范，通常由临床医生根据经验决定TAVI术后采用三联抗栓治疗（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）、华法林联合一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）或是单用华法林抗凝治疗。目前缺乏直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂等新型抗凝药的相关研究数据。在PARTNER研究中，关于该类患者围手术期及长期抗凝治疗尚无具体化建议。ACCF/AATS/SCAI/STS专家共识推荐长期服用小剂量阿司匹林，同时应尽量避免联用其他抗血小板药物。CCS在TAVI相关声明中表示并不推荐三联抗栓治疗。

来源：Antithrombotic Treatment in Transcatheter Aortic Valve Implantation：Insights for Cerebrovascular and Bleeding Events. J Am Coll Cardiol. 2013;62(25):2349-2359.