急性冠脉综合征合并房颤如何调整抗栓治疗？

作者：周益峰 北京中日友好医院心内科

1 急性冠脉综合征（ACS）合并房颤患者抗栓治疗的意义

随着人口老龄化社会的到来，ACS合并房颤患者的数目日益增长。ACS的病理基础主要为冠状动脉斑块的不稳定和破裂，血小板黏附、聚集、活化，导致冠状动脉内血栓形成，因此抗血小板治疗起到了基石的作用。而房颤患者的血栓形成主要与左心房内（尤其是左心耳）血流瘀滞、心房内皮功能障碍等相关，抗血小板治疗获益有限，因而更依赖于口服抗凝药物的防治。

2 栓塞及出血风险评估

2010年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心律学会房颤治疗指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险，有助于识别更多的卒中危险人群。但其对于中国人群来说缺乏临床数据支持。2012年美国胸科医师学会（ACCP）《抗栓治疗和血栓预防指南》对于卒中危险分层的建议也仍然主要推荐CHADS2评分。

另一方面，2010年ESC房颤治疗指南首次推荐非瓣膜房颤患者抗栓治疗前应使用HAS-BLED评分评估出血风险。HAS-BLED评分的目的并非拒绝出血高危患者接受抗凝治疗，而是使临床医生有客观的工具评估房颤患者的出血风险，及时纠正未被控制的出血危险因素，这对于ACS合并房颤患者来说意义极其重要。

3 ACS合并房颤的抗栓治疗方案

2010年ESC、2011年美国心脏病学会以及2012年中国的指南/专家共识等对于ACS并房颤的抗栓治疗建议基本一致。由于新型口服抗凝药物的临床数据缺乏，目前主要推荐华法林。

3.1 卒中风险高危的房颤患者合并ACS

若药物保守治疗建议口服维生素K 拮抗剂（VKA）（INR 2～2.5）+ 氯吡格雷（75 mg/d）+ 阿司匹林（100 mg/d）治疗3～6 个月，随后VKA（INR 2～2.5）+ 氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d）治疗至12 个月，之后VKA（INR 2～3）单药终生抗凝治疗。

3.2 服用治疗剂量华法林的房颤患者

若发生非ST段抬高ACS并拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），建议围术期首选华法林持续抗凝治疗（INR 2～3），建议首选经桡动脉径路，使用裸金属支架（BMS）而尽量避免药物洗脱支架（DES）。支架术后建议使用VKA（INR 2～2.5）+氯吡格雷（75 mg/d）+阿司匹林（100 mg/d）治疗6个月。出血高危（HAS-BLED评分≥3分）患者三联抗凝治疗1个月（不可选用DES）。随后VKA（INR 2～2.5）+氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（100 mg/d）治疗至12个月，之后VKA（INR 2～3）单药终生抗凝治疗。

3.3 服用治疗剂量华法林的房颤患者

若发生ST段抬高心肌梗死拟行直接PCI时，术前常规给予负荷量的阿司匹林和氯吡格雷，首选经桡动脉径路。术中普通肝素酌情减量［活化凝血时间250～300 s］。冠状动脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑联合应用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂（GPI）。冠状动脉血栓负荷重而出血风险高危的患者以比伐卢定替代普通肝素+GPI可能更安全，同时应尽量避免DES而首选BMS。术后抗凝同非ST段抬高ACS患者。

3.4 血栓栓塞风险低的房颤患者合并ACS，推荐双联抗血小板治疗

2012年ACCP《抗栓治疗和血栓预防指南》稍有不同，其对于卒中风险中高危的房颤患者合并ACS且药物保守治疗时，建议最初12个月给予VKA（INR 2.0～3.0）联合单种抗血小板药物治疗。

4 ACS合并房颤患者PCI术后华法林和氯吡格雷的双联治疗可能已经足够

2012年ESC年会上公布了WOEST研究结果。WOEST研究中，573例需要抗凝且又接受了PCI治疗的患者随机分为双联治疗（口服抗凝药物+氯吡格雷）和三联治疗（口服抗凝药物+氯吡格雷+阿司匹林）。结果发现，与三联治疗相比，双联治疗的TIMI岀血主要终点事件显著减少。WOEST研究提示，ACS合并房颤患者PCI术后华法林和氯吡格雷的双联治疗可能已经足够，但事实是否如此还待进一步验证。

来源：中国心血管医师杂志