贾伟平教授谈代谢手术的管理经验

作者：上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 于浩泳 贾伟平

上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科、普外科自2008年即开始关注糖尿病代谢手术这一领域的发展动向，经过审慎考虑，于2010年底正式启动这一工作。依托上海市糖尿病临床医学中心的良好平台，以我院内分泌代谢科、普外科为核心，联合麻醉科、重症监护病房(ICU)、五官科、营养科等科室，组建“代谢手术协作团队”，开辟“2型糖尿病手术治疗”亚学科，并于2011年2月顺利完成了第一例手术病例。经过两年多的探索和改进，我们已逐渐建立了完备的技术团队、成熟的管理模式以及符合我院实际的临床路径，形成了可持续发展的良好态势。

临床规模、疗效及并发症情况

目前我院已筛选病例140余例，完成手术107例，其中男性46例，女性61例，平均年龄46岁(16~67岁)，平均糖尿病病程7.7年(0~22年)；袖状胃切除术10例(9.3%)，胃旁路术97例(91.7%)；失访5例，占7.5%；部分患者术后代谢指标改善情况见表。

患者术后代谢指标改善情况表

迄今已有超过40例患者随访超过1年，我们参考的手术后2型糖尿病缓解标准为2010年中华医学会糖尿病学分会(CDS)提出的标准，即①术后仅采用生活方式干预，不用任何降糖药物；②HbA1c≤6.5%；③空腹血糖≤7.0mmol/L及餐后2小时血糖(2hPBG)≤10mmol/L；④维持一年以上。以该标准评价，目前我院患者术后临床完全缓解率为72%，达到国际报告数据的平均水平。

在手术及营养相关性并发症方面，出现肠梗阻2例(1.9%)，吻合口漏1例(0.9%)，再次手术2例(1.9%)，术后感染3例(2.8%)，轻度贫血6例(5.6%)，并发症发生率与国内外报告的数据接近或略低。未出现死亡及严重营养不良、代谢性骨病等并发症。

术前评估、转诊、随访流程及资料管理

在管理方面，我们已形成了一整套科学严密的门诊收治、术前评估、多科会诊、行政备案、转诊、术后随访的诊治流程(图)。在手术开展过程中，我们严格掌握适应证，不盲目追求手术规模。有些患者经初次门诊评估认为基本符合手术条件，入院后经详细检查发现有一定程度的心肺疾病，我们与患者反复沟通麻醉及手术风险后，有的患者暂时放弃了手术，也有的患者仍坚持接受手术治疗。对于后者，我们会在术前做好充分准备和预案。还有的患者对手术本身抱有不恰当的预期，对术后自我管理的要求不能理解和配合，对于此类患者，我们在评估时也须细心加以甄别和筛选。因此，全面细致的术前评估不仅是确保手术安全的保证，也是确保随访依从性和远期疗效的保证。

代谢手术评估及转诊流程

患者术后在ICU接受监护24~48h，待生命体征平稳后转入普通病房进行康复治疗。在这期间，内科医师和营养师会在每天的查房中反复讲解饮食起居的注意事项、营养补充剂的种类和用法等，教会患者如何在今后培养起新的健康饮食和运动习惯。

在术后的随访频率方面，我们将根据距离手术时间的长短，安排每3~6个月随访一次，每次尽量安排住院接受系统的体检和再教育，以便早期发现潜在的营养问题及再次强化生活方式的督导和教育。我们还建立了手术患者的俱乐部和微信群，定期组织聚会，交流分享各自的经验和体会，这种“同伴教育”的方式可以提高教育效果，增进患者共同战胜糖尿病的信心。对于某些不正确的做法和误导，我们也会通过微信群及时发现并给予指出和纠正。

患者的临床资料和标本是我们珍贵的“财富”。因此，我们由专人和专门场地对病案资料及标本进行整理和存放，并请专业人士根据我院临床实际开发了随访数据管理系统，确保了临床输入资料的正确性、完整性以及数据提取的便捷性。

管理体会及展望

代谢手术与大多数手术不同，手术台上的成功只是其中一环，并不代表手术的成功。术后患者生活质量的显著提高、代谢指标的长久保持才是手术成功的衡量标准。然而，这些都有赖于整个代谢手术管理团队对这一理念的深刻认同和身体力行、有赖于项目开展之初顶层设计的科学人性、有赖于整个管理链条上的精细分工和无缝衔接。

我们在组建代谢手术团队之初即确立了“双核”驱动――内分泌代谢科及普外科，并划分各自的工作分工：内分泌代谢科负责手术适应证把握、围手术期管理及术后随访，普外科负责手术、外科并发症处理及参与随访。心内科、五官科、麻醉科等科室均有专人负责协助会诊，评估各自专科的情况与手术风险的关系。这一模式最大限度地保证了手术在安全、适度的范围内合理开展，同时也带动了这些科室围绕代谢手术开展相关的科研活动，达到了“多赢”的效果。除临床科室外，医院的行政主管部门也直接介入手术的风险谈话，这一举措体现了医院对手术患者和这项技术本身的高度重视。

当然，我们的工作模式中还有不少欠缺，比如在心理评估及干预方面由于缺乏相应的知识背景和人员支撑，故在患者精神状态、认知情况、手术预期、心理承受、术后依从等方面还没有建立完善系统的评价体系，客观上影响了术后远期的疗效，这一不足在国内具有一定的普遍性，是我们今后努力的方向。美国、欧洲等国及我国台湾地区因为开展较早，目前已建立了完善的工作体系，有的还建立了符合国际标准的“卓越中心”。我们医院也将以此为借鉴，结合上海实际和我院条件，在现有基础上努力探索，完善体系建设和管理模式，把“糖尿病代谢手术”发展成为体系完备、内涵丰富的亚学科。

来源：中国医学论坛报