妊娠期顽固性肾绞痛的急诊处理

邢帮荣 狄金明 孔庆磊 韩建华胡祥华 叶志强
中山大学附属第三医院

妊娠合并顽固性肾绞痛是一种特殊类型肾绞痛，发病时不仅孕妇自身痛苦，剧烈绞痛还可诱发宫缩，甚至导致流产、早产，危及孕妇和胎儿的安全；随着诊疗技术的发展和人们对健康的日益关注，临床发病率有升高趋势。

Srirangam等报道孕妇泌尿系结石的发生率为0．05％～0．40％，由于患者大多都是出现绞痛症状才就诊，还有一部分未出现症状的患者未能及时发现，故真正妊娠期合并泌尿系统结石的发生率不甚清楚。妊娠期结石形成的易感因素，一般认为是由于妊娠期泌尿系统正常解剖发生改变以及孕妇体内的钙、磷代谢发生改变；加上妊娠期孕激素水平升高以及自主神经功能的影响，引起泌尿系统平滑肌张力降低，输尿管扩张而且蠕动明显减弱，尿流缓慢，导致结石形成眨。如果治疗不及时，合并。肾盂肾炎等感染或胎膜早破时，孕妇的早产率更高，故及时有效的镇痛、解痉、抗感染等治疗非常必要。尽管目前对妊娠合并顽固性结石性肾绞痛可以采用置双J管等手术方法干预治疗，而且疗效确切，但大部分孕妇及家属对手术治疗仍存顾虑而拒绝手术治疗；同时有研究表明约70％～80％妊娠期患者的泌尿系结石能自然排出，因此首先应以缓解症状为目标，不刻意追求结石治愈，也就是采取保守治疗。

尽管考虑到孕妇和胎儿的安全，药物的临床使用受到限制，但是恰当的药物保守处理，既能减轻患者的痛苦，又能保护胎儿，避免流产、早产的发生。其中，山莨菪碱(654—2)和黄体酮已在临床应用多年，均未发现明显危害孕妇和胎儿不良事件的报告，表明它们对孕妇和胎儿是安全的。山莨菪碱是临床治疗肾绞痛的首选解痉药，它具有外周抗M胆碱受体作用，能解除乙酰胆碱所致平滑肌痉挛。松弛输尿管平滑肌，缓解肾绞痛，但是单用效果有限；而且使用剂量过大时，易出现心跳加快、视物模糊、头昏、眼花、口干等副反应，甚至诱发肠麻痹、肠梗阻而影响治疗效果；而黄体酮可松弛痉挛的输尿管平滑肌，同时有舒张子宫平滑肌的作用，兼具解痉和安胎功能，还有拮抗醛固酮排钠利尿，适于治疗妊娠期结石性肾绞痛的发作；而且，黄体酮与山莨菪碱合用可明显减少山莨菪碱的用量，从而减少山莨菪碱副作用的发生。本组资料均曾首先肌注山莨菪碱10mg和黄体酮20mg，但止痛效果有限，肾绞痛呈顽固性存在。究其原因，与妊娠时患者体内孕激素升高，降低了泌尿系平滑肌的张力，使肾盂输尿管蠕动减弱，尿流变慢；同时增大的子宫压迫输尿管，致肾盂压力升高；以及结石难以通过输尿管的三个生理狭窄(肾盂输尿管连接处、跨越髂动脉处和膀胱壁问段)引起梗阻；加上疼痛致孕妇焦虑紧张，机体反应性和耐受性也降低。这样就减弱或抵消了山莨菪碱和黄体酮的平滑肌解痉止痛、排钠利尿的作用。

如果使用山莨菪碱和黄体酮不能使此类孕妇肾绞痛缓解，应及时加用间苯三酚(Phloroglucinol)。间苯三酚在欧洲应用已有40多年，在我国的应用也有近10年，它解痉作用迅速，效果显著以及不良反应少的特点已广泛被人们认可，多年来的临床应用结果显示，它对母亲和胎儿都没有任何不良的影响，证明其应用于妊娠并肾绞痛是安全的。本组资料也显示联用间苯三酚控制急性肾绞痛的效果比单用山莨菪碱和黄体酮更为显著，因为问苯三酚是一种亲肌性解痉药，它只作用于痉挛的平滑肌，对正常的平滑肌仅有极小的作用。急性肾绞痛时，泌尿生殖道的平滑肌均处于病理的痉挛状态，而问苯三酚正好作用于痉挛的平滑肌，通过松弛痉挛的平滑肌而解除绞痛。如果疼痛仍未缓解，可以肌注阿片类制剂哌替啶75～100mg，但临近预产期时使用哌替啶应谨慎，以免引起胎儿呼吸抑制。非类固醇类消炎止痛药可以阻断胎儿体内前列腺素合成，容易导致胎儿动脉导管早闭和胎儿肺动脉高压的危险，因此应禁止使用。

对妊娠期顽固性肾绞痛并发子宫不规则收缩及阴道流血的患者，宜及时应用硫酸镁治疗，因为：(1)妊娠期顽固性肾绞痛并发子宫不规则收缩及阴道流血，主要是和子宫蜕膜与内膜局部产生的前列腺素升高有关，而硫酸镁可以阻断前列腺素的合成与释放，同时镁离子又可以减少神经递质的释放，降低肌膜的兴奋性，从而松弛子宫平滑肌，起保胎作用；(2)镁离子进入血循环后也作用于肾盂输尿管，松弛肾盂输尿管平滑肌；同时阻断肾内前列腺素的合成和释放，影响肾小球的滤过率，降低。肾盂压，缓解肾绞痛；(3)镁离子还可影响草酸钙的溶解度，减少晶体析出，促进结石溶解；(4)镁离子进人细胞外液后，可抑制中枢神经系统，也可以减少运动神经末梢乙酰胆碱的释放，阻断外周神经肌肉接头，产生镇静、解痉、松弛肌肉的作用，从而缓解患者烦躁紧张情绪，利于孕妇配合治疗而改善疗效。综上所述，硫酸镁具有较好的松驰平滑肌、缓解肾绞痛、促进排石、防治宫缩、镇静安胎的多重作用，适合妊娠期顽固性肾绞痛的治疗。但在使用硫酸镁时应注意静脉输注速度，以1~2g/h为宜，第一次静脉滴注可以剂量加倍为4g/h。同时密切观察患者的心率、m压、呼吸、尿量和膝反射，以防过量中毒。凡心率<60次/min、尿量少于25～30ml/h、低血压、低钙血和肾功能不全者应禁用。如果剂量过大，或滴速过快可引起血压下降、呼吸抑制、膝反射减弱或消失，应立即停药并缓慢注射钙剂解救。

妊娠并肾绞痛的患者或多或少都存在尿路梗阻的情况，这就更易引起感染，而炎症又会加重肾绞痛的病情。形成恶性循环，严重时可发生脓毒血症，严重影响孕妇胎儿的安危。因此，如果临床症状(尿路刺激征等)和检验结果(血常规、尿常规)提示有感染存在，或合并有阑尾炎者，应及时应用抗生素。最好根据药敏实验结果应用抗生素，但一般急诊无法做到，临床上常常是经验用药。泌尿系感染多为大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌导致，而青霉素类或第三代头孢类抗生素都对革兰氏阴性杆菌敏感且对胎儿安全，因此常用于妊娠期尿路感染。

经过上述治疗，妊娠并顽固性肾绞痛患者的疼痛几乎都能缓解，经密切观察，大部分患者可安全渡过妊娠期，待分娩后，再进一步处理结石。对于保守治疗失败或结石梗阻致急性肾功能衰竭者或并发严重感染者则需手术治疗，手术方式根据具体病情有不同的方式可选择，可放置输尿管支架管或直接取石甚至是碎石治疗等，也有待妊娠结束后再行取石或碎石治疗。

来源：中华腔镜泌尿外科杂志