急性冠脉综合征抗血小板治疗的现状及展望

作者:羊镇宇(江苏省无锡市人民医院)

抗血小板治疗是急性冠脉综合征(ACS）规范化治疗的重要组成部分。然而，抗血小板治疗是双刃剑，每个临床医生必须面对三个问题：选何种抗血小板药物、何时开始治疗、疗程多长。从而寻找获益和出血风险之间的最佳平衡。基于新的循证医学证据不断涌现，近年来欧美各大协会对ACS抗栓指南不断修订，2013年3月份《中华心血管病杂志》发表了抗血小板治疗中国专家共识。旨在进一步规范ACS患者抗血小板治疗。

1 指南、共识对ACS抗血小板药物治疗建议

（1）UA/NSTEMI

所有UA/NSTEMI患者立即口服阿司匹林300mg，如能耐受，75-100mg/d长期维持。

对阿司匹林过敏或因胃肠道疾病而不能耐受时，应使用氯吡格雷。

在阿司匹林基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300mg（保守治疗）或600mg（在PCI前），然后75mg/d，至少12个月。

需用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的情况有：冠脉造影示大量血栓、慢血流或无复流和新的血栓并发症。拟行PCI的高危而出血风险低的患者。

计划行CABG的患者，至少停用氯吡格雷5天，除非需紧急手术。

（2）STEMI

立即嚼服阿司匹林300mg，75-100mg/d长期维持。禁忌使用阿司匹林者可使用氯吡格雷替代。

在阿司匹林基础上，接受溶栓患者，尽早给予氯吡格雷负荷剂量150mg（年龄≤75岁）或75mg（75岁），然后75mg/d维持。直接PCI患者，氯吡格雷负荷剂量300-600mg，维持量75mg/d，至少12个月。溶栓后24ｈ内PCI患者，氯吡格雷负荷剂量300，24h后氯吡格雷负荷剂量300-600mg，维持量75mg/d，至少12个月。④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月。

需用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的情况有：冠脉造影示大量血栓、慢血流或无复流和新的血栓并发症。高危或转运PCI的患者。

计划行CABG的患者，至少停用氯吡格雷5天，除非需紧急手术。

2 临床实践中存在问题与局限性

抗血小板治疗是ACS必不可少的基本治疗，但也有其局限性。目前临床常用抗血小板药主要分为：① 影响花生四烯酸代谢的药物：阿司匹林；②增高环磷酸腺苷(cAMP)水平的药物：西洛他唑等；③ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、普拉格雷、替洛瑞洛；④血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂：替罗非班、埃替非班、阿昔单抗等。

阿司匹林加氯吡格雷是目前国内ACS双联抗血小板治疗的标准治疗方案。 然而，目前的抗血小板治疗方案在疗效和安全性方面仍未找到最佳的平衡点。双联抗血小板治疗不足、疗程不够、疗效欠佳以及合并出血使ACS风险加大并存。

抗血小板药物的反应性降低如阿司匹林抵抗、氯吡格雷低代谢引起越来越多人的关注。目前的抗血小板治疗仍然存在着残存风险，有相当比例的患者仍会发生血栓事件，抗血小板治疗效果似乎存在“天花板效应”。原因可能是口服抗血小板药物尚不能涵盖血栓形成的所有环节，血小板仍可通过除花生四烯酸以及ADP以外的其他途径被激活；其次，患者发生动脉血栓是血液、血管、血流等多重机制共同作用的结果，局部血流紊乱、缓慢，血管内皮功能损伤，乃至斑块溃疡形成都会激活血小板以及凝血系统导致血栓。

尽管血小板的作用重要，也仅是“血液”因素的一个组成部分。而在追求更强抗栓效果的同时，必然引起出血风险增加，因此抗血小板治疗并非越强越好，而应有度。这个“度”需要与动脉粥样硬化疾病的严重程度相适应，越是严重、不稳定的状态越需强化抗血小板治疗，反之则需较为保守的抗血小板治疗强度。

另外，阿司匹林、氯吡格雷负荷剂量下需要2-4小时才能起效，不能满足临床医生抢救ACS患者的需要，阿司匹林、氯吡格雷抵抗更是直接影响ACS疗效，增加心血管缺血事件的发生，尤其是支架内血栓的形成。我们希望有一个快速起效的抗血小板药物，以支持临床医生对ACS患者的综合治疗。

3 未来抗血小板药物的选择

普拉格雷和替格瑞洛，作为新一代ADP受体拮抗剂抗血小板药物的问世，给我们提供了新的选择。尤其是环-戊基三唑嘧啶类新药替格瑞洛，服用30分钟后血小板聚集即降低41％，2小时时降低88％，2-8小时降低仅90％。替格瑞洛只需要30分钟就起效，并可达到更强的血小板抑制作用。而且，替格瑞洛是活性药物，不需肝脏代谢激活直接起作用，因此不存在基因不同导致的药物无效或低效，对不同基因型患者的临床疗效一致。

PLATO研究在18 624例因ACS住院、伴或不伴ST段抬高的患者中比较了替格瑞洛(180 mg负荷量，90 mg 2次/d)和氯吡格雷(300～600 mg负荷量，75 mg/d)预防心血管事件的效果。12个月后，替格瑞洛组主要终点(血管疾病、心肌梗死或中风造成的死亡)显著下降，该研究结果提示对于有或无ST段抬高的ACS患者，替格瑞洛比氯吡格雷能更显著地降低由血管性疾病、心肌梗死或中风引起的死亡率，而不会增加总的严重出血率。

最新的国际权威指南，如美国心脏学会、欧洲心脏学会指南均推荐替格瑞洛作为一线或首选抗血小板药物用于ACS患者的治疗，包括心肌梗死和不稳定心绞痛患者。我国最近更新的相关指南，如NSTEMI治疗指南和介入治疗指南均推荐替格瑞洛为一线抗血小板药。也许未来ACS抗血小板治疗会进入一个全新的时代。

对ACS行PCI术后的患者需全面评估出血风险和缺血性心血管事件发生风险，根据血小板功能测试结果，给予个体化的抗血小板治疗，可能为最优的平衡出血风险和缺血性心血管事件的方法。另外，进行基因测试可能是以后个体化抗血小板治疗的一个趋势，基因分型及血小板功能测试可用于评估风险并指导抗血小板治疗。

来源：365医学网