[APASL2014]贾继东:重新思考NASH患者的降脂治疗

作者 首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心 贾继东

“胃肠病学和肝脏病学杂志基金会杰出学者演讲（JGHF Distinguished Lecture）”是由该基金会在亚太肝脏研究学会（APASL）年会上设立和资助的特别演讲，每年邀请一名在肝脏某一领域有重要研究影响的亚太地区专家做特邀学术报告。

在第24届亚太肝脏研究学会年会上，获此殊荣者是澳大利亚国立大学（Australian National University）医学院的杰夫•法瑞尔（Geoff Farrell）教授，其演讲的题目为“我们是否应该给非酒精性脂肪性肝炎患者进行降低血脂”。(资讯详情：[APASL2014]NASH患者应该接受降脂治疗)我有幸以亚太地区肝病学会前主席和胃肠病学和肝脏病学杂志基金会理事的身份，与台湾大学高嘉宏教授共同主持了这次特别演讲。

Farrell教授的演讲主题突出、论点鲜明、证据翔实，从实验研究和临床观察两个方面，系统阐述了游离的胆固醇（而不是游离脂肪酸、甘油三酯、甘油二酯等其他脂类）是导致肝脏毒性的脂类，并介绍了降低胆固醇（低密度脂蛋白）能够改善非酒精性脂肪性肝炎的临床表现和病理改变的初步证据。

Farrell在演讲中指出，改变生活习惯（特别是饮食调整、增加体力活动）从而降低体重仍是目前治疗非酒精性脂肪性肝炎最有效的方法。

最近，一项在希腊进行的心血管系统大型长期随访研究显示，他汀类药物（如阿托伐他汀）不仅减少心血管相关死亡率，而且可以改善肝功能检查指标。另外，法尼醇X受体（FXR）激动剂6乙基鹅去氧胆酸（Obeticholic acid，OCA）具有促进胆汁分泌、抗纤维化作用，临床研究显示可以有效改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝脏组织学改变。

以上最新信息提示，我们应该重新思考非酒精性脂肪肝患者的降脂治疗问题。目前在临床上长期流行的观念和做法是：由于降脂药物本身有一定肝毒性，所以在有肝功能试验异常的患者中的应用非常谨慎，即使发现轻微的肝功能试验异常也会立即停药。但近年国外心血管疾病领域的研究表明，他汀类药物不仅可以减少心血管疾病相关的死亡率，而且其肝脏安全性良好。

总体而言，他汀类药物对心血管疾病患者（包括治疗前肝功能检查指标正常或轻度异常患者）的肝功能试验结果没有明显不良影响；少数患者出现肝功能检查指标异常，但大多为一过性，可能是对药物代谢的适应反应过程。

然而，由于他汀类药物确实可以在极少数患者中引起严重的药物性肝损害，如果不能及时识别并正确处理可能会导致严重后果。因此如何区别他汀类药物所致的一过性轻微肝功能检查结果异常与可能带来严重后果的真正药物性肝损害，是值得我们认真研究的重要临床课题。

我们建议，参照美国食品与药品管理局有关新药临床研究中出现肝脏功能检查指标异常的停药标准，结合我国实际开展规范、系统、严谨的临床观察和研究，以指导临床医生合理、安全地应用他汀类药物。

知识链接》》》NAFLD事实清单

※ 在亚太地区，NAFLD患病人数与肥胖和糖尿病呈协同升高趋势。预计在下一个十年，NAFLD将成为肝移植的主要指征。

※ 与白种人相比，亚裔人群在具有较低体质指数（BMI）的条件下更易出现腹部体重增加和代谢问题。

※ 对于数以百万计的NAFLD成人患者，目前并无快速或简易解决方法，饮食控制和锻炼仍为首选。

※ 有研究发现，在参与6个月锻炼计划的NAFLD患者中，研究结束时受试者腹部脂肪减少（-18%）、有氧适能改善（17%）并且肌肉量增加（3%）。

※ 建议NAFLD患者限制热量摄入，以避免肝脏的进一步损害。

※ 诊断为NAFLD的患者应以减轻约10%的体重为目标，从而降低并发症风险。在减轻约3%体重的情况下，患者的胰岛素抵抗或糖尿病可得到控制；肝脏疾病和心血管疾病则分别须减轻体重3%~7%和10%。

※ 尽管减肥手术具有风险，但其仍为有效促进体重减轻以避免NAFLD并发症的方法。

摘译自英格丽希克曼（Ingrid Hickman）教授的精彩大会发言