抗血小板药物治疗腔隙性梗死：单抗vs双抗？

腔隙性梗死占缺血性卒中的25%，其发病机制是由于Willis环、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）或椎基底动脉某一小穿支动脉发生动脉粥样硬化血栓形成或脂质透明变性导致闭塞，从而引起脑深部结构形成小梗死灶（基底节、脑白质、丘脑、脑桥、小脑），3mm-50px大小。常见危险因素有高血压、糖尿病和红细胞增多症。

2010年研究

2010年美国AHA/ASA卒中二级预防指南推荐阿司匹林治疗腔隙性梗死（I级推荐；A级证据)。另有研究发现在阿司匹林的基础上联合氯吡格雷可降低房颤和急性冠脉综合患者的卒中风险，但获益的同时，双抗治疗增加出血风险。

2012年研究

2012年一项双盲、多中心纳入3020例新发腔隙性梗死患者的SPS3研究（the Secondary Prevention of SmallSubcortical Strokes），探索氯吡格雷联合阿司匹林进行长期双抗治疗是否可降低卒中复发。该研究随机分为双抗治疗组（阿司匹林325mg/天+氯吡格雷75mg/天，n=1517）vs单药阿司匹林组（325mg/天+安慰剂，n=1503）。

主要疗效终点为卒中复发（缺血性卒中和出血性卒中），主要安全性终点为颅外出血，平均随访时间3.4年。研究主要疗效终点结果显示，与单药阿司匹林组（年复发率为2.7%）相比，双抗治疗组（年复发率为2.5%）的卒中复发风险没有明显的降低（风险比为0.92，95%CI：0.72-1.16）。其中，与单药阿司匹林组（年复发率为2.4%）相比，双抗治疗组（年复发率为2.0%）的缺血性卒中复发风险也并没有明显的降低（风险比为0.82，95%CI:0.63-1.09）。

主要安全性终点结果显示，双抗治疗组的主要出血风险（年发生率为2.1%）几乎是单药阿司匹林组（年发生率为1.1%）的两倍（风险比为1.97，95%CI：1.41-2.71，P<0.001）。同时还发现，与单药阿司匹林组相比，双抗治疗组增加全因死亡率（风险比为1.52，95% CI：1.14-2.04，P=0.004）。

对于新发腔隙性梗死的患者，SPS3研究认为氯吡格雷联合阿司匹林的双抗治疗并没有明显降低卒中复发风险，相反明显增加了出血风险。这一研究结果也支持了美国AHA/ASA卒中二级预防指南不推荐双抗治疗常规用于缺血性卒中或TIA后的观点。

2014年研究

2014年伊始， 《Neurology》杂志在线发表了针对SPS3研究的一项最新事后分析， 该研究分析了SPS3研究中838例基线时已服用阿司匹林但仍发生腔隙性梗死的患者（这种情况被定义为阿司匹林治疗失败），随机分为双抗治疗组（阿司匹林325mg/天+氯吡格雷75mg/天，n=427）和单药阿司匹林组（325mg/天+安慰剂，n=411）。

主要疗效终点为卒中复发（缺血性卒中与出血性卒中），主要安全性终点为颅外出血。平均随访时间3.5年。研究主要疗效终点结果显示，与单药阿司匹林组（年复发率3.3%）相比，双抗治疗组的卒中复发风险（年复发率为3.1%）并没有减少（风险比为0.91，95% CI：0.61-1.37）。两组的缺血性卒中风险也没有差异（风险比为0.90，95% CI：0.59-1.38）。同时，双抗治疗组的胃肠道出血风险是单药阿司匹林组的2.7倍（风险比为2.7，95% CI：1.1-6.9）。

该研究为服用阿司匹林且新发腔隙性梗死的患者提供了I级证据即与继续服用阿司匹林相比，加用氯吡格雷并不能降低卒中复发风险。

在这项事后分析研究中作者还提到了几点局限性，主要有：1. 因该研究是基于事后分析，所以不能排除其结果受到一些未明确干扰因素的影响； 2. 因对于阿司匹林抵抗的定义尚缺乏标准方法验证，所以在研究中采用阿司匹林治疗失败这个概念（服用阿司匹林的同时新发缺血性事件）；3. 该研究仅纳入了腔隙性梗死的患者，因此研究结果不能适用于其他缺血性卒中的亚型。

综上所述，现有临床研究和指南均不支持腔隙性梗死患者采用双抗治疗方案。单抗治疗仍是目前指南唯一推荐。路漫漫其修远兮，期待未来有新的突破。

来源：天坛国际脑血管病会议微信