放射肿瘤治疗的最新进展

作者：中华医学会学术会务部 王蕊

导读：近期，由中华医学会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会，西部放射治疗协会和四川省医学会共同主办的中华医学会第10次全国放射肿瘤治疗学及中美放射肿瘤协作学会(SANTRO)学术会议于成都召开。本次学术年会的主题是“放射肿瘤学的进展和规范化治疗”。在会议上，中华医学会放射肿瘤治疗学分会前任主任委员于金明院士和主任委员李晔雄教授等专家，针对放射肿瘤治疗学领域的热点与前沿进展进行了报告和学术研讨。

肿瘤个体化放疗思考

中华医学会放射肿瘤治疗学分会前任主任委员于金明院士在会上作了题为“肿瘤个体化放疗思考”的报告。报告指出，肿瘤放射治疗从经验放疗模式开始，经历了反复发展和创新，至今有了很大变化，取得了巨大的进展。随着放疗发展至循证模式，循证医学已成为当今放疗之本，众多证据形成的各类指南可使我们在短时间内快速运用我们之前没有阅读过的大量信息。但循证模式以大量统计学数据为基础，是主要针对整个患者群体的治疗模式，它的群体化信息用于指导个体患者的治疗是有缺陷的。所以，“个体化放疗”是目前最理想的模式，其根据是在大量的个体临床、病理和分子、基因水平参数等指导下治疗的“量体裁衣”，这是放疗未来的发展方向。

于金明说，个体化放疗是指在循证医学的综合治疗模式下，是解剖影像在形态上提供高清晰图像的基础上，考虑患者个体肿瘤内部代谢、乏氧、增殖、凋亡、基因突变以及不同亚靶区放射敏感性等生物学特性，应用适形调强放疗技术，给予不同生物学特性的靶区或亚靶区不同剂量和分割模式的放疗。此外，影像技术与实验室诊断技术的密切结合及精确放疗软件和施照设备的快速研发与应用，也为个体化放疗提供了良好的平台。

按患者群体分类，个体化放疗可分为患者群体间的个体化放疗和患者个体间的个体化放疗。群体间的个体化放疗是指不同群体之间，因为临床、病理和生物学特性不同，因而针对不同群体采用不同的靶区勾画、照射剂量和分割模式；个体间的个体化放疗是指对于个体患者，在放疗过程中因为个体生物学特性随时间变化如肿瘤本身发生变化，肿瘤缩小，肿瘤内乏氧、增殖、代谢等变化而及时调整放疗靶区，修订剂量或照射模式。

另外，以图像引导方式分类，个体化放疗可分为解剖影像引导的个体化放疗和生物影像引导的个体化放疗。解剖影像引导的个体化放疗又称为物理个体化放疗，它考虑靶区因呼吸和生理运动等产生的变化，同时考虑患者在放疗过程中因为体重变化、肿瘤缩小所导致的变化。而功能影像引导的个体化放疗又称为生物个体化放疗, 其追求靶区因为肿瘤代谢、乏氧、增殖等导致的不匀质性，给予不同生物学特性的靶区或亚靶区不同剂量的剂量雕刻，以及应用患者个体生物学特性进行疗效监测和预测。

于金明指出，分子影像和分子病理是个体化放疗的基石，其应用的主要目的在于生物靶区勾画及生物剂量施照。解剖影像引导放疗对于不均质的靶区给予均匀的剂量照射，这是不合理的；而当采用功能影像引导放疗时，对于不同生物学特征的亚靶区，我们可以采用不同的剂量梯度，达到剂量雕刻的目的。分子影像引导下的个体化放疗是放疗发展的方向，要求个体化的靶区勾画与个体化剂量施照，可达到最大限度地提高疗效并减少损伤。个体化放疗需要甄别出对于放疗有效的患者亚群及明确患者个体化放疗的最佳剂量，并勾画出不同生物学的亚靶区。目前个体化放疗还面临许多问题，该技术的发展需要多学科、多技术和多影像结合，需要在解剖、病理和分子的循证引导下进行，还有大量的工作要做，需要更长的路要走。

乳腺癌放疗现状与挑战

中华医学会放射肿瘤治疗学分会主任委员李晔雄教授以“乳腺癌放疗现状与挑战”为主题作了报告。李晔雄认为，随着早期乳腺癌保乳手术加放疗疗效的明确以及进展期乳腺癌综合治疗的进展，放疗在乳腺癌治疗中的作用已不可忽视。乳腺癌患者的平均生存期较长，生存质量与疗效越来越受到重视。近年来，多中心前瞻性临床研究的结果和循证医学在分析结果中的应用，使人们对乳腺癌生物学行为及影响愈后因素的认识不断深入。另外，利用现代影像诊断技术、放疗设备及三维治疗计划系统，可较准确定位靶区与关键器官，设计和实现理想的剂量分布。对于传统的乳腺癌放疗靶区，适应证与放疗技术正在不断发展和改进。

当前乳腺癌放疗治疗的主要内容有4点：（1）重要器官照射剂量减少：乳腺是一个形状高度不规则的器官，故放疗在靶区内剂量很难做到均一，且由于胸壁野呈“凹”型，部分肺组织必然被包括在高剂量线内，形成非致死性放射并发症。若为左侧乳腺癌，心脏左前部分及冠状动脉和心包的并发症增加。而适形调强放疗等技术可以减少重要器官照射剂量。（2）相关器官并发症减少：腋窝淋巴结解剖表明，若给予此部位放疗可引起很多长期不良反应，如上臂水肿、感觉麻木、上肢活动及肌力的限制等。内乳淋巴链照射具有降低化疗耐受性、因心肌梗死或心血管疾病引起的病死率高等不良反应。调强放疗后可避免不能耐受的组织避开射线的直接照射或使不能耐受的组织照射剂量更低。（3）靶区剂量分布均匀：中早期乳腺癌保乳术后放疗常规采用切线野加楔形板技术，但此技术存在放疗剂量分布不均匀的问题，尤其在乳腺上、下及两侧底部和乳头下方都存在高剂量区，最高处方剂量可达到115%～120%，放疗后上述部位出现较明显的皮肤反应及纤维化，严重影响美容效果。调强放疗作为一种精确放疗技术使高剂量区的剂量分布形状在三维水平与靶区的实际形状一致，且靶区内剂量强度可调，从而在达到相同靶区剂量的情况下减少正常组织照射剂量，降低正常组织损伤。（4）放疗时间缩短：传统的全乳腺照射总剂量约5000CGy，时间上一般需要长达5～7周。而保乳术后的瘤床及周围组织的部分照射可在1～2周内完成，明显缩短了放疗时间，故又称为加速部分乳腺照射。保乳术后67%～86%患者的复发部位均在瘤床周围。不少研究结果提示，在早期乳腺癌保乳术后开展加速部分乳腺照射，能获得与全乳放疗同等的疗效，同时又有放疗时间短、毒副作用更小的优点。

放疗作为治疗所有癌症的主要手段之一，在治疗中基本上都会出现不良反应，而治疗乳腺癌也是如此。首先，乳腺癌放疗会产生早期局部不良反应，放疗2～3周内会出现局部皮肤发红及疼痛，可扩散到照射野外，常在1～2周后缓解，晚期则会产生一系列并发症状，如皮肤变硬等。治疗6～7周后可能会出现淋巴水肿，导致手术后的上肢持续性水肿。其次，乳腺癌放疗治疗区域皮肤会出现发红、干燥、刺痛、发痒等症状，随着治疗的进行，皮肤会变得潮湿、起泡，因此在治疗时应将放疗部位尽可能暴露在空气中，这样有利于皮肤恢复。最后，乳腺癌放疗还可引起心肌损伤、冠心病，或引起肋软骨炎，导致自发性骨折、关节僵硬、肺纤维化等。另外，大多数患者放疗后乳房外观、感觉与放疗前一样，但少数人乳房可能变硬、变大或变小，或者皮肤变得更敏感或麻木。虽然接受放疗会出现这些不良反应，但是乳腺癌放疗的效果是非常显著的，能有效控制癌细胞的扩散，避免病情继续恶化。

来源：中华医学信息导报