NEJM：卒中后脑水肿手术治疗死亡率更低

据研究人员介绍，相比于保守疗法，年龄大于60岁的伴有危及生命脑水肿的卒中患者进行偏侧颅骨切除术可使死亡率至少降低一半。该研究于3月20日发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med 2014 Mar 20）。

据德国海德堡大学的Werner Hacke博士及其同事介绍，在包括112名患者的随机试验（DESTINY II）中，手术组6个月时无严重残疾的幸存者为38%，而安慰剂组为18%(P=0.04)。

总体而言，行偏侧颅骨切除术的患者6个月时的幸存率为70%，而保守治疗的患者为33%。当中期分析显示进行手术可显著提高生存率时，入选就已停止。

该试验首个关注老年人手术的研究。约1/4的颅骨被切掉以减轻卒中后颅内压。既往研究已经发现它能够改善年轻患者的预后，但它在易发生卒中的年龄段人群中其有效性与安全性仍不明朗。

研究概述

该试验的入选标准为年龄至少为61岁的诊断为急性大脑中动脉梗塞的患者，发病在48小时以内，纳入时非优势半球梗死患者的NIHSS评分大于14/优势半球梗死患者NIHSS大于19，且脑成像结果指示局部缺血已经影响到由大脑中动脉供血区的2/3。

排除标准包括：既往存在显著神经功能障碍的患者，瞳孔反射迟钝者，Glasgow昏迷评分低于6，出血或估计的预期寿命低于3年的患者。

入选患者的平均年龄为70岁，最高82岁，男女各半；入选时NIHSS评分中位数为20，范围为15-40。

患者被随机分配至接受偏侧颅骨切除术组（共49名）和保守治疗组（63名）。后者包括常规的ICU支持，其中包括渗透疗法、镇静和吸氧。偏侧颅骨切除的直径至少为12cm。

主要结果为6个月时的改良Rankin量表评分。次要结果包括生存率、NIHSS评分、生活质量评分（两种工具）、汉密顿抑郁量表评分以及不良事件（如手术并发症）。

6个月时，改良Rankin量表评分如以下所见：

行偏侧颅骨切除术组：6（死亡），33％；5，28％；4，32％；3，7％

对照组：6（死亡），70％；5，13％；4，15％；3，3％

1年后，对照组中新增的死亡比例为6%，手术组为10%。Rankin量表评分为3或4的患者的比例仍与6月份时相同。

根据改良Rankin量表，行偏侧颅骨切除术后与仅接受保守治疗后的功能结果

两组1年时幸存者的次要结果相似，均有较大的生活质量下降并遗留持续症状。另一方面，很少出现明显抑郁，非手术组幸存者的汉密尔顿得分为20分或更高，仅17%的对照者得分在这一范围(P=0.97)。

是否同意参加该试验是由患者家庭成员决定的。在为期1年的随访期间，Hacke及其同事询问幸存患者自己是否同意参加试验。这一“追溯同意”比例为：偏侧颅骨切除术患者为63%；对照者为53%。

随刊评论

在随刊评论中，波士顿布莱根妇女医院的Allan Ropper博士指出，手术后的生存仍无法保障，且接受手术的大多数患者仍有严重残疾。他指出两治疗组中约一半的幸存者1年后的改良Rankin评分为4分，约1/3评分为5分。

Ropper博士说：“令人鼓舞的这些结果都是有关是否进行手术的，也可以说是偏侧颅骨切除术不增加残疾患者的数量。该研究也没有为既往研究中手术改善功能预后的结果提供支持，至少在这个年龄组没有。”

研究者们承认改善术后结局几乎完全由死亡率降低所决定，同时也观察到，两组中大部分幸存者称对自己的预后满意。Ropper博士对此发表评论说：“人们似乎对逃避生活比较满意。”

编译自：For Older Stroke Patients Cutting a Hole in the Head Helps.MedPage Today. March 19, 2014