PCI后双联抗血小板治疗存争议

美国心脏病学会主席Patrick T. O’Gara医生在斯诺马斯举行的心血管年会上指出，指南建议在冠状动脉支架植入术后使用低剂量阿司匹林作为双联抗血小板治疗的一部分，但各地在实施这一建议方面存在广泛差异，这是质量改善工作的主要目标。

美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南建议在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后使用阿司匹林81 mg/d和1种口服噻吩并吡啶药物进行维持治疗。这一首选使用低剂量而非高剂量阿司匹林的IIa类/B级证据建议基于OASIS 7研究(N. Engl. J. Med. 2010;354:1706-17)和其他随机试验的结果，这些试验表明低剂量和高剂量阿司匹林(300~325 mg/d)在减少PCI后缺血性并发症方面的效果相同，但高剂量阿司匹林与出血风险增加相关。

然而在目前正在进行的大型双联抗血小板治疗(DAPT)研究中，在入组的超过23,000例美国患者中，仅28%在PCI后出院时使用低剂量阿司匹林；其余患者使用高剂量阿司匹林作为DAPT的一部分。相比之下，来自其他国家的90%的受试者使用低剂量阿司匹林进行DAPT。

DAPT研究的研究者发现，患者特征仅可解释阿司匹林用药总体差异中的1.6%，招募中心可解释46%的不明原因差异(Am. J. Cardiol. 2014;113:1146-52)。

药物洗脱支架植入PCI后DAPT的最佳疗程尚不清楚。现行指南提倡DAPT至少进行12个月。大型DAPT研究旨在探讨治疗12个月以上是否更好。受试者接受12个月的阿司匹林+1种噻吩并吡啶类药物治疗，随后随机接受额外18个月的DAPT或阿司匹林+安慰剂治疗。该研究涉及各种支架和植入适应症。研究结果预期可在今年晚些时候出炉。

O’Gara医生表示，与此同时，全球各地在实施12个月以上DAPT方面存在显著差异。研究表明，在PCI后3年，40%~50%的北美患者仍接受DAPT，而欧洲和其他地方仅有10%的患者仍接受DAPT。

ACC/AHA指南中相对较弱的IIb类/C级证据建议称，在药物洗脱支架植入者中可进行持续12个月以上的DAPT。然而，O’Gara医生促请其同事在DAPT研究结果出炉并可提供进一步指导前，应基于个体患者的具体情况来仔细权衡这一治疗决定，因为DAPT的疗程尚不明确，如果选择持续治疗超过12个月的话，需知道目前有越来越多的研究表明这么做并没有益处，而且这么做可能会增加出血风险。

O’Gara医生引用了3项这方面的大型随机试验，总共涉及超过6,100例患者。第1项的意大利PRODIGY 试验(Circulation 2012;125:2015-26)发现，DAPT治疗6个月组的2年全因死亡、MI或脑血管意外复合终点事件发生率与DAPT治疗24个月组基本相同。第2项的韩国综合REAL-LATE 和 ZEST-LATE试验(N. Engl. J. Med. 2010;362:1374-82)显示，DAPT治疗12个月组的2年MI或心脏性死亡发生率与DAPT治疗24个月组相似。第3项的EXCELLENT 试验(Circulation 2012;125:505-13)显示，DAPT治疗12个月组的心脏性死亡、MI或靶血管血运重建复合终点事件发生率并不低于DAPT治疗6个月组。

此外，对韩国试验进行的二次分析显示，DAPT治疗超过12个月的患者的心肌梗死血栓形成(Thrombosis in Myocardial Infarction)大出血风险是DAPT治疗不超过12个月的患者的2.96倍。并且PRODIGY研究者发现，DAPT治疗24个月组患者的大出血风险是DAPT治疗6个月组的2.7倍。

OPTIMIZE试验进一步增加了DAPT最佳疗程间方面的不确定性。在该试验中，3,119例低风险的急性冠状动脉综合征或稳定的冠状动脉疾病巴西患者接受佐他莫司洗脱支架植入术，并被随机分入DAPT治疗3个月组和DAPT治疗12个月组。两组的全因死亡、MI、卒中或大出血复合终点事件发生率无差异(JAMA 2013;310:2510-22)。

O’Gara医生表示，有趣的是，在欧洲，佐他莫司洗脱支架被批准用于3个月疗程的DAPT。

来源：爱思唯尔