Medscape：心血管疾病新指南，你是实践者吗？

编者按：2014年2月11日至17日，Medscape邀请初级保健医生（PCP）和心脏科医生（84%男性）进行了一项在线调查，看他们对美国最新心血管疾病（CV）风险评估、胆固醇管理和高血压管理指南的反应和实践情况。共有超过234名初级保健医生（64%男性）和208名心脏科医生（84%男性）反馈。大部分医生来自门诊办公室（PCP 52%，心脏科医生61%），21%来自医院。

如果此次调查结果可以推广到更广泛的初级保健医生和心脏科医生，则说明医生对新的胆固醇管理和心血管疾病风险评估指南已有很好的认识。但是新指南的实践中仍存在很多困惑，而且缺乏共识，特别是高血压指南。Seth Bilazarian博士评论道，临床医生经常被指责不遵循指南，但是指南推荐意见的变化无常确实让人无所适从。

背景资料

2013ACC/AHA心血管疾病风险评估指南推荐了新的心血管疾病风险评估计算器。新的计算器与先前的评估工具相比，纳入了更广泛的人群，包括评估无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）人群的10年ASCVD风险（ASCVD定义为冠心病死亡，致命或非致命性卒中）。

指南发布后不久就受到了多方的质疑，认为该风险评估计算器过高的估计了美国和欧洲人群的风险。Ridker和Cook博士在《Lancet》杂志及《纽约时报》指出，几乎所有年龄≥66岁的男性和≥70岁的女性在危险因素最低的情况下10年ASCVD风险仍大于7.5%，这部分人均应该接受他汀类药物治疗。

医生使用CV风险评估工具的情况

接受调查的医生中，超过40%表示熟悉新的CV风险评估工具，但并未用于临床实践中；大约1/3的医生对部分患者采用新工具；16%的医生用于对所有患者的评估。

看过上述调查结果，Black教授（纽约大学医学院）对了解新CV风险评估工具的医生数量表示惊讶。尽管他认为新工具略优于旧工具，但他强调新工具是有问题的，临床实践中我们面对的是个人而不是人群。

不要急于接受胆固醇管理新指南

胆固醇管理新指南放弃了ASCVD一级和二级预防中LDL-C或非HDL-C具体目标值。取而代之的是针对4种人群推荐不同强度（低、中、高）的他汀治疗。

表1 胆固醇管理新指南如何改变临床实践

需要注意的是，和心脏科医生相比，PCP接诊的患者中血脂水平轻度偏高或偏高者占大多数（74% vs 57%），意味着他们管理患者血脂水平尚有改进的空间。

数据表明，在新指南在实施之前需要加强推广和教育。Mehran博士（西奈山医学院）评论说，我们接受任何新事物都需要一个过程，对于新指南的实践也是如此。

表2 是否与患者讨论胆固醇管理新指南

对新指南的不确定似乎并没有妨碍医生与患者讨论这些指南，但PCP与患者讨论新指南的比例稍低。另外，超过90%的医患间关于胆固醇管理指南的讨论是由医生发起的。

高血压：期待新指南

2013年12月，《JAMA》发布了高血压新指南JNC8；几乎同时美国高血压协会/国际高血压协会（ASH/ISH）也发布了指南。这两部指南之间存在着一些分歧：（1）血压≥150mmHg需要启动降压治疗的年龄：ASH/ISH推荐≥80岁，JNC8推荐≥60岁。（2）针对非黑人患者的一线降压药物推荐：JNC为ACEI、ARB、CCB或噻嗪类利尿剂，ASH/ISH指南中，对于年龄≥60岁的患者，ACEI、ARB、CCB或噻嗪类利尿剂为一线药物；两部指南均推荐噻嗪类利尿剂和CCB作为黑人患者的一线药物。

鉴于这些差异，高血压指南的实施将面临巨大的挑战。调查结果显示，27%的心脏科医生和36%的PCP表示会按照一种新指南进行临床实践；30%的心脏科医生和24%的PCP表示将根据临床判断而非指南进行降压治疗；14%的心脏科医生和21%的PCP表示将坚持遵循JNC7指南；而仍有29%的心脏科医生和19%PCP表示正在等待ACC/AHA指南。AHA主席Jessup教授表示，ACC/AHA指南将于2014年底或2015年初公布。

来源：医脉通

编译自：Tricia Ward. New CV Guidelines: Are You a Follower? Medscape. March 20, 2014