史旭波：血小板功能检测研究现状及问题

2014年3月19日，北京大学卒中论坛第25次学术会议中，首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心的史旭波教授讲解了将血小板功能检测应用于动脉粥样硬化血栓性疾病个体化治疗的探索之路，目前的应用现状以及存在的问题。

个体化应用的尝试

史教授指出，临床研究表明患者对抗血小板治疗反应存在差异性，2008年BMJ上发表的一项研究显示，阿司匹林或氯吡格雷抵抗的人群心血管事件的危险明显增加。并且可以通过血小板检测的方法，发现患者对药物是否产生抵抗。史教授列举了4个利用血小板检测进行个体化给药的试验。

试验1：“GRAVITAS”试验

AmHeart J 曾报道过一个名为“GRAVITAS”的试验。方案为将成功进行PCI和DES治疗的病人，用Verifynow进行血小板检测，将患者分为产生抵抗和不产生抵抗的两组。不产生抵抗组采用标准治疗法进行治疗，抵抗组再分为两组，其中一组采用标准治疗法，另一组将氯吡格雷加倍。结果发现在产生抵抗的两组中，采用标准疗法和加倍剂量无论在心血管死亡、心肌梗死、血管内支架血栓以及大出血事件方面均无统计学差异。因此该试验结果不支持在使用PCI之后用单次血小板检测有抵抗的患者，使用高剂量的氯吡格雷进行治疗。

试验2：“Trigger-PCI”研究

该试验过程与“GRAVITAS”试验内容大致相同，不同点为将有抵抗的病人其中的一组由原来的加倍服用氯吡格雷改为换成服用普拉格雷。虽然在选择性PCI对氯吡格雷具有抵抗的病人使用普拉格雷后能显著降低血小板的反应性，但是进行选择性PCI的患者没有围操作期并发症的概率很低，不大可能做出有效的普拉格雷的效率-风险评估。

试验3：“ARCTIC” 试验

为了弥补以上两个试验的不足，“ARCTIC” 试验采取对血小板进行多次检测，并依据检测结果进行双向调节的方案。具体试验设计如下图所示。

该试验结果表明，PFT与抗血小板治疗调节并用在支架前后与传统的治疗方法相比，并不能提高临床结果。

试验4：ADAPT-DES 试验

为了排除样品量小可能导致的影响，这一次试验，将样本量增大至11000人次，并且将支架内血栓作为结果的评价指标。具体试验方案如下。

结果发现PRU>208(n=3610)的患者的支架内血栓率为1.3%，PRU<208(n=4839)的患者的支架内血栓率为0.5%，{HR[95%CI]=2.54[1.55，4.16]，P=0.0001}。

试验总结

回顾上述试验后，史教授总结道，ADAPT-DES试验提示血小板对抗血小板药物反应性可能存在窗口。接收 PCI治疗的ACS患者换用更强的抗血小板药物以克服氯吡格雷治疗的低反应性，可减少支架内血栓发生率，并不能提高患者的生存率。因为在降低心梗，支架血栓风险的同时，也增加了出血风险，这两个风险的消长是相并行的。稳定冠心病患者由于血栓事件发生率较低，抗血小板检测能够指导临床治疗并带来获益的可能性较小。

现实存在问题

史教授指出，现实中血小板的检测方法很多，对于统一药物，不同检测方法检测到的抵抗发生率会有不同。对于靶点是否能够反映药物疗效，方法是否科学，体外是否能够反映体内血小板的状况，切点或阈值是多少，最终临床询证医学验证改变治疗方案是否能够带来益处等这些问题，都有待于进一步的研究。因此目前心血管指南中不推荐根据血小板的检测改变治疗方案。但是对于研究者来说，要抱有积极的心态，冷静的对待血小板检测的研究方向，相信未来会发现更精确、更理想的靶点来指导临床用药。

来源：医脉通