冯凭：解析口服降糖药临床应用之惑

糖尿病专家基层行——天津医科大学总医院 冯凭教授

疑惑1：对于新诊断的2型糖尿病患者，应首先选择起始胰素治疗还是口服降糖药治疗？

解答：一些国内外研究结显示，首先选择起始胰岛素强治疗，对迅速摆脱高糖毒性、护和恢复胰岛β细胞功能较口降糖药更优。然而，这些仅是索性研究，临床应用尚缺乏够的循证医学研究证据。在临实践中仍应遵循当今“指南”则，除糖代谢紊乱严重的患者，大多数患者均应以口服降糖作为起始治疗。

疑惑2：目前二肽基肽酶-4PP-4）抑制剂可否取代磺脲降糖药？

解答：与传统磺脲类降糖药相比，DPP-4抑制剂具有诸多优势，是充满希望的促泌剂新星，但其循证医学证据还较少，长期临床应用的安全性和有效性尚需时间考验。磺脲类降糖药是临床应用时间最长、目前仍在广泛使用的口服降糖药，循证医学证据厚重，临床应用经验丰富，其降糖作用最强，性价比较好，增重作用有限，正确使用可显著减少低血糖风险。新型磺脲类药物格列美脲较之传统磺脲类药物更具优势。临床应用时应个体化地选择使用促泌剂，目前DPP-4抑制剂尚不能取代磺脲类降糖药，尤其是长效磺脲类降糖药。

疑惑3：如何正确地进行口服药的联合治疗？

解答：导致高血糖的病理因素众多，任何一种口服降糖药的作用机制都是有限的，联合治疗十分重要。口服降糖药联合治疗应注意：（1）尽早联合：单一用药2～3周，剂量优化至次大量，血糖控制仍不佳即应联合用药；如病情需要（糖化血红蛋白水平较高等），也可起始即联合用药。（2）合理联合：选择联合治疗的药物时，应遵循“降糖机制互补”“基础血糖、餐后血糖控制互补”等原则，并结合患者的具体情况，个体化地制定联合治疗方案。（3）种类勿多：一般以2～3种药物联合为宜。（4）剂量勿大：一般以不超过次大剂量为宜。

疑惑4：在中国2型糖尿病治疗中，噻唑烷二酮类药物的地位如何？

解答：尚无证据显示中国2型糖尿病患者的胰岛素抵抗比西方患者轻。虽然中国人的体质指数（BMI）没有西方人高，但BMI水平相同时，中国人内脏脂肪的比例和数量要显著高于西方人。胰岛素抵抗不仅是导致高血糖的主要病理因素，也是心血管疾病的危险因素，危害极大。在中国2型糖尿病的治疗中，不仅要重视胰岛β细胞功能缺陷，也应高度重视胰岛素抵抗。噻唑烷二酮类药物是“正宗的”胰岛素增敏剂，其独特的增敏机制和显著的增敏作用非其他药物所能替代，其中吡格列酮优势尤为显著。噻唑烷二酮类药物的绝对禁忌证是心功能不全，尽管有可能会发生水肿、骨折等不良反应，但只要选择适宜患者，获益显著大于风险。

来源：中华医学信息导报