玻璃酸钠治疗骨关节炎

骨关节炎（osteoarthritis, OA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，常引起骨关节疼痛和功能障碍，其发病率居前十位，尤其在老年女性（＞60 岁）中的发病率为13%，在老年男性（＞60 岁）中的发病率为10%，属于老年性常见病。

中国已进入老龄化社会，OA发病率越来越高，其治疗方法较多，常规应用非甾体抗炎（NSAIDs）药物治疗，但常伴发胃肠道反应和心血管事件。OA 患者关节滑液中玻璃酸钠（sodium hyaluronate,SH）的分子量及浓度均降低。

SH是一种独特的由滑膜B细胞分泌的线性黏多糖，由葡萄糖醛酸和乙酰氨基葡糖组成的双糖单位聚合而成，是关节溶液和软骨基质内的重要成分，对OA的治疗有一定的疗效。

关节腔内注射SH 已广泛应用于轻中度膝OA的治疗，其对蛋白多糖的作用可明显缓解骨关节炎症的程度；对吞噬细胞的作用明显促进炎症细胞的吞噬功能，包括对关节液中氧自由基的影响，抑制关节软骨的退变，降低关节手术后创伤性OA的发生率。

但近年来，也有研究表明外源性SH 主要起润滑及屏障作用，对OA患者的抗炎及止痛作用差，且疗效不够持久。临床实践中发现，部分患者在注射SH后出现关节疼痛、肿胀等不良反应，极少数患者甚至不能坚持SH治疗，给疾病的治疗带来困难。

因此，本文依据国内的最新研究成果，并结合国外的研究进展和相关讨论，对关节腔内注射SH治疗膝OA的临床疗效和安全性进行比较分析，为临床治疗提供参考依据。

1 文献检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（Wanfang Data）、Medline，Ovid 中用EMBASE检索相关领域的学术网站，通过Google等搜索引擎获取以上检索未发现的相关信息。

所有数据库检索时间为2008 年至2012 年，密切关注国内外meta 分析结果。纳入标准：采用关节腔注射SH的随机对照试验；以疼痛分级、关节功能的改善程度和口服药用量的改变为有效性的评价指标；以严重不良事件的发生率和不良事件作为安全性的评价指标。

先阅读所获文献的题目及摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准（表1）。

2 meta分析

国内外多篇meta 分析评价了关节腔注射SH 治疗膝OA 的临床疗效和安全性。纳入研究的特征：① 研究类型：多数研究为多中心临床随机对照试验，多属于高质量研究；

② 研究对象：各研究纳入患者数32~588 例不等，共计2253 例膝OA患者，纳入此次分析的几篇最新研究中入选患者的基线水平分析显示，患者年龄分布在60~75 岁，体重指数（bodymass index, BMI）≥27。

3 篇文章记录患者出现OA症状的时间在40 个月以上，纳入研究的基线水平具有可比性。③ 干预措施：治疗组均采用关节腔注射SH疗法，对照组为安慰剂对照或平行对照（开放性试验除外）。④ 结局指标：6 项试验在治疗开始后第4、13、26、52 周，12~40 个月，统计近期和远期疗效。

7 篇文章中，患者Kellgren-Lawrence 分级多数分布在Ⅱ~Ⅲ级。参考综合WOMAC疼痛评分和总分认为，参加实验的患者多处于轻中度OA的发病区间。

因此，SH治疗OA尤其轻中度OA可观测到明显的疗效，并报道相关的不良反应发生情况，纳入的多数研究表明试验组与对照组在不良反应方面无统计学差异（表2）。

3 关节腔内注射SH的疗效

3.1 持续缓解疼痛

膝关节腔内注射SH 对轻、中度OA具有良好疗效，重度OA疗效较差。关节腔内环境的优劣及软骨破坏的严重程度是影响SH 疗效的主要因素。

另一方面，SH通过改善膝关节内环境而起到营养和修复软骨的作用，但见效缓慢，若多次重复注射，效果将大大降低，所以SH 对于重度晚期OA患者只能作为一种暂时缓解症状的方法，而并不能替代手术治疗。

关节腔内注射SH及复方倍他米松联合SH关节腔内注射具有较好的缓解疼痛的临床效能。新的研究认为，SH 和利多卡因均对膝OA有镇痛作用，SH 联合利多卡因对关节腔进行注射，镇痛速度有协同作用。

部分研究证实，双醋瑞因联合SH 和NSAIDs用于治疗膝OA可以很好的缓解疼痛。SH注射后5~13 周，疼痛改善明显，虽然SH缓解疼痛起效较慢，但对于疼痛的缓解能够持续13 周以上。

3.2 维护和改善关节功能

欧洲和日本的临床研究表明，SH在改善关节活动度方面效果较好；在缓解关节疼痛方面，激素的短期效果优于SH。该研究比较关节腔内注入SH 与激素治疗膝OA的疗效，结果提示4 周和12 周时激素组在缓解疼痛方面优于SH组，连续治疗6 个月时两组在疼痛缓解方面无统计学差异；4 周、6 周、6 个月时SH组在关节活动度方面均优于激素组。

国内研究表明复方倍他米松联合SH 治疗可有效减轻关节肿胀和提高膝关节屈曲活动度。而关节腔内注射SH及复方倍他米松联合SH关节腔内注射具有较好的、相同的临床效能，两种方法的短期疗效与病情轻重无关，但关节清理术加腔内注射SH治疗24个月后疗效明显优于单纯关节清理术。关节腔内注射治疗可有效改善关节功能，操作简单，副作用小，易于临床应用。

3.3 传统中医治疗和关节腔注射SH联合用药

临床研究分析证实关节腔内注射SH 配合中药熏洗能很好的改善膝关节功能、减轻关节疼痛程度,但长期疗效还有待证实。国内研究分析结果显示，针刀治疗膝OA的治疗效果优于关节腔注射SH。小针刀联合SH关节腔内注射治疗膝OA可以有效减轻疼痛，改善功能，提高患者生活质量。

3.4 在其他关节上的应用

髋OA早期症状和体征不易被觉察，当患者出现明显疼痛和功能障碍时，关节置换则成为主要的治疗方法。对于部分不能耐受手术治疗的髋OA患者，应用SH联合曲安奈德髋关节腔内注射方法治疗，ORTOBRIX临床研究显示可以延迟进行全髋关节置换手术，可以考虑在行全款关节置换术前进行保守治疗。

SH关节腔注射治疗颞下颌关节OA可获得较好效果，其主要起到润滑关节面、改善运动的作用，有遮盖保护关节组织中的痛觉感受器，减轻疼痛的效果。SH关节腔内注射治疗肩关节疼痛和炎症的临床研究显示，其具有缓解疼痛、促进上肢功能恢复的作用。

4 使用SH的安全性

应用SH 治疗后，部分患者出现关节疼痛、肿胀等，也可能出现胃肠道反应，头晕、头痛等。上述不良反应均在耐受范围内，2~3 d症状消失。有研究中采用SH治疗膝OA后出现严重的全身性不良反应，但由于实验纳入患者例数和观测时间的限制，分析结果的可靠性建立在偶然的汇总数据上，因此需要更多高质量的临床研究来验证。

国外研究表明，NSAIDs 的使用量在第3 个月时相比基线值减少48.2％，在第12个月和第24个月分别减少50％和61％，与基线值相比较有统计学差异。关节腔内注射SH后很长时间内能缓解OA引起的疼痛和减少NSAIDs 的使用。

多疗程的SH 注射治疗需要维持低剂量的类固醇消炎药，随着时间的推移，NSAIDs 的使用会导致胃肠道和心血管疾病的发病率和死亡率增高，而SA关节腔内治疗的耐受性良好，不良反应的发病率低。基于上述，应进一步评估减少口服NSAIDs的用量对OA的作用。

来源：中国骨与关节外科杂志