单孔道经囊多处引流治疗多亚腔胰腺包裹性坏死

作者：首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

研究简介

一项日本研究表明，单孔道经囊多处引流（SGTMD）技术可用于治疗难治性多亚腔胰腺包裹性坏死（WON）。研究纳入2006年3月至2013年2月间就诊于东京医科大学医院的14例胰腺假性囊肿患者和54例胰腺WON患者。引流指征为感染性及伴有积液增加和（或）症状加重的无菌性胰腺假性囊肿和WON。所有患者最初均接受单孔道技术（SGT）引流（图1）并放置1根或多根塑料支架或自膨式金属支架（SEM）。对初始引流无效者，据囊腔形态和位置进行直接内镜下坏死组织清除术（DEN）后或无DEN直接多孔道技术（MTGT）或SGTMD治疗（图2）。治疗评估指标包括操作成功、临床成功（症状或炎症消退，无论积液多少）及不良反应。

图1 EUS引导下单孔和多孔道技术引流模式[A单孔道技术（SGT），B多孔道技术（MTGT），C单孔道经囊多处引流（GTMD）；红色示胃，绿色示坏死腔（主腔和亚腔）]

图2 单孔道经囊多处引流（SGT MD）[A CT示存在坏死亚腔（星号示），通过一窄道（箭头示）与主腔相连，引流不充分；B 应用经内镜逆行胰胆管造影导管和导丝探索主腔至亚腔间通道；C 放置2个7F猪尾支架和1个6F鼻囊肿引流管；D CT示亚腔缩小]

结果显示，共有5例胰腺WON患者接受SGTMD治疗，其中2例为初始SGT引流无效后直接进行SGTMD治疗，另3例为DEN治疗后仍存在炎症者。所有患者的胰腺WON均存在主腔和2个以上亚腔，并放置1或多根鼻囊肿引流管，2例患者同时放置1或多个内引流塑料支架。SGTMD操作成功率达100%，患者症状和炎症消失，未出现不良反应。3例患者由于治疗后仍残留相对较大的亚腔，故放置塑料支架以避免炎症复发。平均随访601天，未出现炎症复发。

【专家点评】优化治疗策略，改善临床诊治

胰腺WON是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有明显炎性包膜界限的囊实性结构，多发生于急性胰腺炎起病4周后，可分为无菌性WON和感染性WON。

一般来说，无菌性WON可经保守治疗治愈，感染性WON则须采取干预治疗。既往多采用传统的开腹坏死组织清除术，但其创伤性大，并发症多，死亡率较高。近年来，随着内镜等微创技术的发展，多种非外科治疗手段相继出现。

经皮穿刺置管引流术（PCD） 采用CT或超声引导下PCD治疗感染性胰腺WON，可明显缓解患者临床症状，减轻炎症，延缓手术甚至避免不适当的过早手术。对于部分感染性胰腺WON患者，单纯PCD即可达到治愈。对于PCD后仍须进行坏死组织清除术的继发感染者，延迟手术也可改善其预后。但PCD通常须反复多次穿刺，胰瘘等并发症的风险增加。

内镜下坏死组织清除术 通过在邻近胰腺的胃肠道壁造口，内镜直接进入腹腔内将坏死灶清除，是一种经自然腔道内镜手术。清除坏死灶后，常须放置2～3个双猪尾支架或覆膜支架引流，并留置鼻囊肿引流管进行灌洗。该方法治疗感染性胰腺WON的成功率为73%～81%。

超声内镜（EUS）引导下穿刺透壁支架引流术 该方法正逐步取代单纯内镜下穿刺引流术，其一般选择在胃或十二指肠后壁置入1根或多根引流管至坏死腔中，利用EUS确定穿刺深度，寻找最佳穿刺点，准确避开大血管，减少出血几率。由于胰腺WON通常存在坏死碎屑，易在液体积聚处出现多个分隔，单纯穿刺透壁支架引流的作用较局限，联合内镜下坏死组织清除术，对坏死腔的引流更为充分，对坏死灶的清除也更为彻底。

该研究中，日本学者尝试了一种新的技术――SGTMD，实现了仅内镜下干预治疗难治性多亚腔胰腺WON。该研究显示，对于难治性多亚腔胰腺WON，SGTMD是一种有效且较为安全的治疗方法。

然而，该研究是一项回顾性研究，试验设计为非随机对照、单中心，且纳入的样本量有限，其结论需要更多大规模的人群队列随机对照试验的进一步证实。

胰腺WON的治疗方案多样，其中EUS引导下穿刺透壁置管引流术（包括MTGT和SGTMD）、内镜下坏死组织清除术等内镜介入技术开启了微创治疗的新起点，但内镜技术较为复杂，一方面对病例的选择性高，另一方对临床医师的操作要求高，在国内普及程度远不及日本、欧美等国家。今后，应进一步细化内镜治疗的适应证，加强内镜医师的规范化技术操作培训，优化治疗方案，进一步提高治疗疗效和安全性，逐步在临床上广泛推广应用内镜治疗。

来源：中国医学论坛报