[ACC2014]REGARDS分析反击对美国心血管风险方程的批评

2013ACC/AHA指南中提出的心血管疾病风险评估方程一经公布便遭到多方批评或质疑，人们担心它可能会扩大他汀类药物的使用，让本不需要的患者服用他汀。然而，REGARDS分析用数据回答了这些批评，结果表明，该风险评估方程在预测动脉粥样硬化性心血管疾病事件方面比批评者所认为的更准确。文章发表于《Journal of the American Medical Association》。

将文献的“汇总队列”风险方程应用到一个当前的人群队列（未服用他汀、不符合他汀适用征）时，其预测的事件风险非常类似于至少5年以上观察的数据相同。

主要研究者Paul Muntner博士（伯明翰阿拉巴马州立大学）在2014美国心脏病学会科学会议上报告了分析结果。研究中指出，风险预测工具的校准尤为重要，因为图代表了那些需要启动他汀药物治疗的高风险人群。

研究者着眼于REGARDS前瞻性观察性研究中的一个亚组，有11000例白人和黑人参与者，均未服用他汀、无糖尿病，LDL-C水平在70-189 mg/dL。研究中的另一个REGARDS队列为3300例医保血管疾病时间索赔数据用来做交叉对照。

辩论：汇总队列方程相关性

Muntner等支出，他们的分析是为了解决人们担心新风险方程应用到更大人群（REGARDS整体人群）的问题——新风险评估工具的验证队列“似乎高估了动脉粥样硬化心血管疾病的风险”，它“似乎也高估了另一个验证队列（MESA，多民族动脉粥样硬化研究）的心血管疾病风险”。有的专家指出，新风险评估工具对一级预防的女性健康研究队列高估了75%-150%。

一个月后，在给《Circulation》杂志的一封信中，Muntner和其他REGARDS分析的研究者发表了他们对于为什么REGARDS人群中风险高估的看法[2]。例如，他们指出REGARDS和MESA人群风险高估可能是因为测量偏倚，也就是说这两个研究中对于心血管事件的监测不严格或者未使用患者的所有医疗记录进行时间的确认。
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在本研究中他们讨论分析了部分在《Circulation》文章中的见解。David C Goff Jr博士（科罗拉多州公共卫生学院）和Donald M Lloyd-Jones博士（芝加哥西北大学）参与了本研究。

研究者表示，本研究支持了风险评估方程在临床管理决策的有效性。同时，由于REGARDS汇总队列随访不到10年及本研究设计的是对短期（少于10年）风险的评估，上述预测结果仅限于5年。

鹿特丹队列：另一个研究，另一种结论

另一项关于风险方程的汇总队列评估研究是基于鹿特丹观察性研究做出的，包括1997年到2001年4854名55岁以上的人群[3]。Maryam Kavousi博士（荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学医学中心）说，“如果按照ACC/AHA指南几乎所有的男性和超过65%的女性被建议进行药物治疗。”将ATP-III和ESC指南应用到鹿特丹队列和ACC/AHA指南一样，尽管使用了略微不同的临床终点，也高估了动脉粥样硬化性心血管事件的风险。

研究者写道，考虑到ACC/AHA风险预测模型的一般的区别能力和较差的校准，选择合适的治疗阈值称为核心问题。新模型引入了颇具争议的10年风险7.5%作为开始他汀治疗的阈值。

在鹿特丹和REGARDS分析的随刊评论中，Harlan M Krumholz博士（耶鲁大学）写道，值得注意的是，胆固醇指南最激进的方面是放弃了具体的治疗目标值，但这一点引起的争议较少，反而是风险评估工具争议更大。鹿特丹研究引发了风险方程普遍性的问题，同时也提出了治疗阈值的问题，这一点与所有国家都相关。对于REGARDS分析，他表示这是令人不安的结论，观察性的研究缺乏积极的监测，可能导致许多终点被错过，这或许可以解释为什么新风险评估工具高估了这些队列的风险。

Paul Ridker博士（布莱根妇女医院）指出，在鹿特丹和REGARDS分析中把数据作为一个整体，ACC/AHA评估工具均高估了风险，而且校准比较差，这与此前的研究是一致的。在REGARDS亚组分析中，风险计算器表现的更好，这是朝向正确方向迈出的一步。

REGARDS分析：观察到的风险vs预测的风险

REGARDS研究在2003-2007年共有30000例年龄在45岁以上的成人，随访主要是自我报告卒中及其他血管疾病。主要的研究亚组包括10997例参与者，共发生338例次确定的动脉粥样硬化性心血管事件，包括非致死性心肌梗死、冠心病死亡、致死和非致死性卒中。

对于新指南预测的10年风险范围不同的参与者，实际观察到的和预测的5年动脉粥样硬化性心血管事件发生率为每1000人每年（如下表1）：

在3333例参与者中，共有234例动脉粥样硬化性心血管事件。

对于新指南预测的10年风险范围不同的参与者，实际观察到的和预测的5年动脉粥样硬化性心血管事件发生率为每1000人每年（如表2）：

上述数据显示，新的风险评估方程校准良好，而且具有中度以上的区分能力。

编译自：Steve Stiles. REGARDS Analysis Answers Critics of New CV-Risk Equations. Heartwire. March 29, 2014.

参考文献

[1] Muntner P, Colantonio LD, Cushman M, et al. Validation of the atherosclerotic cardiovascular disease pooled cohort risk equations. JAMA 2014;

[2] Muntner P, Safford MM, Cushman M, and Howard G. Comment on the reports of overestimation of ASCVD risk using the 2013 AHA/ACC risk equation. Circulation 2014; 129:266-267.

[3] Kavousi M, Leening MJG, Nanchen D, et al. Comparison of application of the ACC/AHA Guidelines, Adult Treatment Panel III guidelines, and European Society of Cardiology guidelines for cardiovascular disease prevention in a European cohort. JAMA 2014;

[4] Krumholz HM. The new cholesterol and blood pressure guidelines: Perspective on the path forward. JAMA 2014;