2013年非酒精性脂肪性肝病新进展

作者 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 沈峰 范建高

近年来，非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fattyliver disease，NAFLD)逐渐替代了病毒性肝炎，成为欧美发达国家最主要的肝病。据预测，仅需10年左右的时间，NAFLD将有可能成为终末期肝病和肝移植的首要病因。NAFLD不仅通过非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)进展至纤维化和肝硬化，增加了肝病相关的死亡率，更重要的是作为代谢综合征的组分，显著增加了动脉粥样硬化和心血管疾病的死亡率以及2型糖尿病的发病率。

纵观2013年，有关NAFLD的研究方兴未艾。作为一种“遗传易感”的复杂性疾病，通过筛查易感基因来阐明NAFLD发病的遗传背景仍然受到重视；得益于高通量测序技术的迅猛发展，从宏基因组水平来研究NAFLD患者肠道菌群的构成特点，可以为理解肠道菌群与NAFLD的相关性提供新的理论支持；鉴于肝活组织检查的局限性，发展更多可靠的无创诊断方法成为研究的热点；经验上看，大多数NAFLD患者难以长期坚持低热量进食、运动等生活方式的改变，因此以改善胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)为目地的药物治疗成为不多的选择之一。本文将主要从上述几个方面对今年NAFLD的研究进展作一概括。

一、NAFLD的遗传易感性

NAFLD是一种在一定遗传背景下，暴露于环境因素的复杂性疾病，具有一定的家族聚集性和 种族差异性。单核苷酸多态性作为第三代遗传标志物常被用来分析NAFLD的遗传背景改变。从早期对候选基因进行临床验证到近年来发展的全基因组关联分析，技术的革新为复杂性疾病的研究提供了更多的工具。最早通过GWAS研究发现PNPLA3 (patatin-like phospholipase domamcontaining 3) 1148M (rs738409 C/G)变异仍是目前研究最多的与NAFLD相关的基因，并且经过了多次验证。包括NCAN (rs2228603)、PPPIR3B (rs4240624)、GCKR(rs780094)及LYPLALl(rs12137855)等与糖脂代谢相关的基因变异也陆续发现与NAFLD发病相关。除PPPIR3B外，这些基因的SNP也和病理学证实的肝脏脂肪沉积、小叶内炎症及纤维化程度等相关。APOC3 (apolipoproteinCIII)变异似乎更多见于印度非肥胖的NAFLD患者。

今年在Hepatology发表的一项研究通过对候选基因的SNPs进行分析，发现一个与NAFLD发病相关的基因：SLC2A1 (solutecarrier family2 member l)。该研究临床部分纳入了69例NAFLD患者和217例健康对照者，共选择了92个基因3072个与NAFLD发病相关基因的SNPs候选位点，结果提示11个与NAFLD相关的SNPs中有7个位于SLC2A1基因。进一步使用RNA干扰技术，沉默了THLE2细胞株中SLC2A1的表达，认为该基因的下调与NAFLD发病相关，可能涉及到脂质沉积及氧化应激网。除此之外，有多项研究发现不同基因及其SNPs与NAFLD发病或进展有关，但需一要更多范围的验证。

与基因变异相对应的表观遗传学（epigenetics）改变在2型糖尿病、肥胖症等研究中是热点，但在NAFLD研究中仍鲜有报道。所谓表观遗传学是指基于非基因序列改变所致基因表达水平的变化，如DNA甲基化等。可能成为今后研究的一个新方向。

二、肠道菌群可能参与NAFLD发病

肠道菌群与代谢性疾病关系的研究为我们治疗NAFLD提供了一个新的角度。已知肠道含有人 体最大的贮菌库及内毒素池，其微生物总量达到10～100万亿，总重量约1000克，基因组更是人体细胞基因组的150多倍。现有研究发现，肠道菌群结构和功能改变可以通过影响能量吸收、产生肥胖、促进JR、导致胆碱缺乏、干扰胆汁排泄、产生内源性乙醇等机制影响物质代谢，通过小肠细菌过渡生长改变小肠动力及促进炎症因子生成，这些均与NAFLD发生或从单纯脂肪性肝病进展NASH有关。

随着高通量测序技术及人体肠道菌群宏基因组学研究的进展，肥胖相关的肠道菌群结构特征已逐渐明确，而与肥胖相关的NAFLD肠道菌群组成也在研究中。

Mouzali等通过qRT-PCR方法定量测定SS、NASH及健康对照者粪便中肠道菌群构成的差别，发现NASH患者中拟杆菌门(Bacteroidetes)的比例显著降低，是独立于BMI和脂肪摄入的独立危险因素。

Zhu等进一步纳入了63例不饮酒的青少年儿童作为研究对象，测定外周血乙醇含量及肠道菌群组成，发现NASH患者的乙醇水平高于健康和肥胖组。粪便菌群测序发现变形菌纲／肠杆菌科（Enterobacteriaceae）／埃希氏菌属(Escherichia)在NASH组显著增多，而该菌恰是产生内源性乙醇的主要菌种。内源性乙醇致NASH机制除了其能导致黏膜屏障受损，细菌移位及门静脉内毒素水平升高外，还可能与乙醇在体内代谢物乙醛增加活性氧自由基、高价氮氧合酶的产生导致肝脏氧化应激增强有关，也是NAFLD患者发展为NASH的原因之一。

尽管至今尚鲜见肠道菌群参与NAFLD相关肝细胞性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)发病的直接证据，但是Yoshimoto等对高脂饲养肥胖小鼠HCC发生与肠道菌群相关性的研究提供了一些间接依据。该研究使用液相色谱一质谱联用法分析了高脂饲养小鼠的血清代谢物，发现模式动物血清去氧胆酸(deoxycholic acid，DCA)含量显著升高。DCA来自于肠道菌群尤其是梭菌属( Clostridium)分解初级胆汁酸，被认为可通过肠一肝轴并产生活性氧产物破坏DNA，或通过刺激肝星状细胞产生衰老相关分泌表型细胞因子，从而参与肝癌的发病。

对小鼠肠道菌群进行系统进化分析发现，其梭菌属几乎全部由一种称为索氏梭菌(Clostridium sordellii)的菌种构成，其含量达到了粪便总菌量的12%，该菌也是一种重要的产DCA菌。若使用抗生素清洁肠道菌群并降低DCA水平，则可抑制HCC的发生。提示肥胖小鼠肠道微生态紊乱，可导致产DCA菌大量生长，而DCA可能是肥胖相关HCC的致病因素之一。

三、NAFLD/NASH无创诊断及预测指标

NAFLD尤其是NASH的确诊主要依赖于“肝活检”作为金标准，但因其有创、依从性差、存在一定并发症而受到限制，因此无创诊断尤其是鉴别出NASH和相关肝纤维化是一个重点话题。包括超声、CT、MRS及受控衰减参数在内的多种方法可以无创评估肝脏脂肪含量，但无法诊断是否存在NASH。

NASH在传统上主要依靠肥胖程度、血清AST/ALT比值、IR及高血压等来判定，而新发现的血清细胞角蛋白-18片段成为目前预测成人及儿童NASH的最精确的生化标记物。Joumal of Hepatology杂志今年介绍了一种新的方法，通过测定呼吸中的挥发性有机物(volatile organic compounds，VOC)成分来判定NASH。VOC为多种氧化反应的产物，如多不饱和脂肪酸的过氧化。通过对肝活检确诊的NASH患者呼吸气体进行气体色谱分析，发现n-tridecane、3 -methyl-butanon_itrile及l-propanol物质与NASH显著相关，其鉴定NASH精确度为0.77，阴性预测值和阳性预测值分别为82%及81%。

另外发现一些蛋白因子可以预测NAFLD发病。成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor 21，FGF21)是一种主要由肝脏分泌的激素，一项为期3年的队列研究发现FGF21是预测NAFLD发病及严重程度的可靠指标。细胞周期蛋白P21的高表达与IR和2型糖尿病有关，对肝组织进行免疫组织化学分析发现其也可能预测NAFLD的发生。

四、NAFLD/NASH发病机制

NASH所致的肝纤维化或者肝硬化经常伴随着肝内脂肪的减少，甚至完全消失，称为耗竭性NASH(burnt-out NASH)，因为脂肪的耗竭，以致NAFLD相关肝硬化更容易被归类为“隐原性肝硬化”。这种现象发生可能部分与肝硬化患者进行门体分流手术、线粒体代谢异常、血管结构改变等有关，但机制尚未明确。

脂联素（adiponectin）是一种脂肪细胞因子，与糖脂代谢有关。新近研究发现，随着NASH向纤维化和肝硬化的逐步进展，脂联素水平显著升高，而肝脏脂肪含量呈下降趋势。二者呈负相关，提示脂联素可能与NASH相关纤维化导致脂肪含量下降有关。也有研究发现脂联素可以改善由胆汁酸介导的NASH患者肝脏损伤，可能机制为抑制了CYP7A1基因的表达，后者是胆汁酸合成的关键酶。

肝脏铁沉积和组织学炎症及氧化应激有关，可能是NAFLD进展为NASH及纤维化的独立危险因素。Maliken等比较了肝脏网状内皮系统(reticuloendothelial system，RES)和肝细胞(hepatocellular，HC)铁沉积与凋亡、组织学改变及氧化应激等关系，认为铁沉积在RES可以促进凋亡和氧化应激，与NASH有关；而铁沉积在HC可能促进了肝细胞的坏死。

既往研究发现Hedgehog (HH)通路激活与汇管区炎症有关，调节骨桥蛋白的表达，与脂肪性肝炎和纤维化相关。新的临床研究也发现HH通路激活与青少年儿童，尤其是男性NAFLD严重程度有关。

五、药物治疗

基于JR在NAFLD/NASH发病机制中的核心作用，胰岛素增敏剂如噻唑烷二酮类药物已被证明在改善肝脏炎症和脂肪含量方面有一定疗效，但无法阻断NASH所致纤维化的进展。法尼酯衍生物X受体同样具有改善IR作用，在胆汁酸、脂质和糖代谢中发挥重要作用。奥贝胆酸是一种半合成的鹅去氧胆酸，也是法尼酯衍生物X受体的特异性激动剂，动物试验已证明其改善IR和减轻肝脏脂肪含量的作用。

来自美国的一项为期6周的多中心、随机、双盲临床试验，纳入了64例2型糖尿病合并NAFLD的患者，证明了奥贝胆酸除增加胰岛素敏感性外，尚可改善肝脏炎症和纤维化水平，并有一定的减轻体质量作用阻司。但这一结论仍需要更大规模的长期随访，并需要肝脏病理学依据来证实。

随着对NAFLD发病机制研究的深入，新的无创诊断标志物的发现，以及治疗方案的不断更新，临床医生对于NAFLD的诊治越来越重视。近年来，从膳食结构调整、生活方式改变到肠道菌群重塑及药物干预等多维一体、多靶点的治疗措施取得了极大的进步，必将推动NAFLD的临床诊治水平走向深入。

来源：中华肝脏病杂志2014年3月第22卷第3期