JAMA:针刺疗法能否减轻慢性疼痛患者的疼痛转归？

虽然针刺疗法被广泛用于慢性疼痛的处理，但这仍存在较大的争议，主要是其起效机制尚未明确。几篇有关针刺治疗慢性疼痛的系统综述，因其纳入试验的质量参差不齐，获得的结果常因数据存在局限性而无法得出明确的结论。由于随机试验采用的研究终点各异，荟萃分析也受到了限制。我们进行了一项针刺疗法用于慢性疼痛的患者个体数据荟萃分析，纳入的试验限定为31项达标优质试验中的29项。

图 单个患者数据荟萃分析的结果

结果概要

这29项试验包括了18项对针刺疗法与无针刺对照（典型的常规处理，n=14597）进行的比较，以及20项对针刺疗法与假针刺对照进行的比较（n=5230）。确定4项假针刺对照试验的揭盲偏倚可能性为中度。其余16项假针刺对照试验的揭盲偏倚分级为低度危险。

按照不同的对照组（无针刺或假针刺）和不同的疼痛疾病（非特异性肌肉骨骼痛、骨关节炎、慢性头痛或肩痛）分别进行分析。在所有各项比较中，与对照组相比，针刺疗法均与疼痛减轻更为明显相关（P<0.001）。与假针刺疗法相比，针刺疗法治疗组颈背痛、骨关节炎和慢性头痛的疼痛评分方面均较好（评分的改变分别为0.23SDs、0.16SDs和0.15SDs），与无针刺疗法相比，针刺疗法治疗组颈背痛、骨关节炎和慢性头痛的评分方面也较好[评分的改变分别为0.55SDs、0.57SDs和0.42SDs（图）]。

例如，标准均差为0.42，表明与对照相比，接受针刺患者的疼痛评分降低0.42 SD。在正文中，这些差值被转化为有临床意义的统计学（结果）。

为将这些结果转化为临床术语，我们将疼痛减轻≥50%定义为疗效良好，并将荟萃分析中的组间差，带入有疼痛评分均数和标准差的假设检验。通过将均数除以标准差，然后带入正态分布（曲线），计算出无针刺疗法的疗效反应率大约为30%，假针刺疗法为42.5%，针刺疗法为50%。这些结果在多项敏感性分析中均保持稳定，这些敏感性分析包括针对缺失数据、出版偏倚、纳入无法获取患者个体数据的试验（包括至2010年发表的所有合格试验）及排除4项盲法不明确试验的分析[颈背痛的效应量为0.36（95%CI为0.25～0.46），降低0.01SD，P<0.001；慢性头痛的效应量为0.14（95%CI为0.03～0.25），降低0.01SD，P=0.01]，还包括将终点限定为随机化后2～3个月内测定的疼痛评分的分析。

讨论

与假针刺和无针刺疗法相比，针刺疗法与慢性疼痛减轻相关。针刺疗法与假针刺疗法间的差异，小于针刺疗法与无针刺疗法间的差异。2013年10月再次对合格试验进行了检索。附录中包括了2011-2013年间发表的合格论文中的电子表格。没有理由认为最近发表的数据会改变荟萃分析的结果，原因是这些结果或与荟萃分析的估计值非常相似，或试验（样本量）很小。

局限性

未对参与者采用盲法进行针刺治疗和无针刺治疗的比较，因而可能出现偏倚。有关肩痛的试验数量有限，我们的数据也许不能充分确定针刺疗法用于该适应证的效应量。

结果与现有指南间的比较

许多的现有指南均建议，可以在特定的情况下对背痛或头痛使用针刺疗法进行治疗。例如，美国医师学会指南将针刺疗法建议作为背痛患者的多项选择（例如，手法治疗或锻炼）之一。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）建议，可以将针刺疗法用于治疗药物治疗无效的慢性头痛或者偏头痛。不过，支持这些指南的证据被报告为一般级别（fair）。几项指南（包括NICE指南以及美国骨科医师学会指南）不建议将针刺治疗用于骨关节炎的治疗。在现有指南中，没有指南建议用针刺疗法治疗颈或者肩痛。

将来需要研究的领域

假针刺疗法技术多种多样，包括几种涉及皮肤穿入的对照方法。目前仍有待确定这类假针刺技术是否确实不具有生理学效应，如果相反，则将假针刺作为对照的试验有可能低估了针刺治疗对于减轻疼痛的作用。还需要进行研究来更好地识别出哪些患者最可能从针刺疗法中获益，并评价针刺疗法在慢性疼痛的常规阶梯治疗方案中所处的最佳位置。

来源：中国医学论坛报