陈旧性距骨骨折脱位临床处理

1 资料与方法

1．1 病例资料

本组7例， 男性3例， 女性4例， 年龄31～58 岁， 平均42 岁; 距外伤脱位时间: 2 ～ 7 个月; 致伤原因: 高处坠落3 例， 重物砸伤2 例， 车祸伤1 例， 原因不明 1 例， 均为闭合性骨折 入院时状况: 距骨完全脱位无距骨骨折3 例， 其中2 例合并内踝骨折; 距骨颈骨折并脱位 4 例 X 线检查结果: 2例距骨有骨质疏松表现， 5 例有距骨硬化表现， 距骨周围骨有骨质疏松表现为 5 例， 未发现明显距骨新月征 局部皮肤缺损并感染 4 例，缺损面积3．1 cm × 4．3 cm ～ 5．4 cm × 7．1 cm， 均可见距骨部分外露。

1．2 手术治疗

1．2．1 术前处理

局部皮肤缺损感染者， 先去除所有外敷中草药，清洁创面， 去除所有坏死组织， 每日双氧水等换药至创面清洁 肉芽新鲜 生长良好后，再手术处理

1．2．2 手术方法

避开皮肤缺损位置选择手术切口， 如距骨后外侧脱位 后外侧皮肤坏死缺损， 选择内踝前切口 因陈旧性骨折脱位常有瘢痕形成， 术中要小心分离保护神经 血管防止损伤。

术中见 2例距骨骨质严重疏松， 将之用刮匙刮除干净， 保留松质骨， 以备植骨， 行胫跟融合术; 去除胫骨 跟骨软骨， 将胫骨坐于跟骨上， 植入松质骨，行克氏针及拉力螺钉固定 其余 5 例距骨骨质硬化， 有坏死表现，复位距骨， 行胫距 跟距关节融合。

术中取髂骨松质骨植骨以促进融合， 内踝骨折者行内固定处理 4 例皮肤缺损的处理: 术中小心保护缺损处肉芽组织， 2 例因距骨复位后，肉芽组织良好覆盖， 术后行换药， 二期植皮; 2 例行一期皮瓣转移修复，术中发现肌腱有明显粘连者， 均行肌腱松解， 未做肌腱延长术。

1．3 术后处理

换药 抗炎 抗凝， 必要时石膏托辅助固定 术后3 d 即指导患者行跖趾关节及趾间关节功能锻炼，防止再次肌腱粘连; 融合成功后指导患者使用患侧加高鞋垫以获更好行走功能， 改善跛行1 年后取除内固定时发现 3 例肌腱粘连， 跖趾及趾间关节间活动差， 形似爪形足， 跛行明显 取内固定同时行肌腱松解术，术后跛行明显改善

2 结果

本组7 例随访 1．5～10 年， 皮瓣转移覆盖及植皮者均恢复良好， 踝关节均融合成功， 恢复行走功能， 未发生骨关节感染， 日常生活 劳动基本未受影响， 患者较满意 Mazur 踝关节评分在72 ～ 83 之间， 2 例为可， 5 例为良 所有患者均有轻度的跛行，皮瓣转移覆盖者， 患侧穿鞋稍有不便。

3 讨论

本组有4例为距骨颈骨折合并体部完全脱位，其余均为距骨全脱位而无距骨骨折7例中2例受伤初期疑为开放性骨折，因皮肤伤口小， 患者未发现骨外露， 未能及时就医， 行中草药外敷后创面感染扩大， 距骨部分外露。2例为闭合性骨折， 因皮肤挤压，缺血加上中草药外敷造成坏死， 最后距骨部分外露。3例闭合性骨折， 虽有皮肤挤压，但未发生皮肤坏死。

所有患者， 均因各种原因未及时就医， 其原因主要是: 医院地处边疆， 当地少数民族多，医疗条件差，受教育程度低， 群众信任中医，先行中草药外敷， 发现肿胀不消， 不能行走后方才入院就诊。

距骨血供由胫前 胫后 腓动脉发出， 跗骨窦动脉来自胫前 腓穿动脉分支，供应距骨颈及距骨体远侧部分， 跗骨管动脉来自胫后动脉分支并经三角韧带分支，进入距骨供应距骨体内1 /3 血供， 距骨头血运来自胫前动脉距骨骨折脱位后易发生距骨缺血坏死。

本组有5 例为明显硬化坏死表现，2 例为重度骨质疏松陈旧性距骨骨折脱位并发症多， 主要是距骨坏死， 重度骨质疏松，皮肤软组织缺损，骨外露，肌腱粘连等，临床术中要有针对性的处理。

本组2 例骨质疏松者只需用剥离子就可将之分小块切除，并行跟胫融合术， 并取髂骨块植骨， 植骨块周围植入取出的距骨松质骨; 5 例距骨硬化坏死者， 复位距骨; 距骨颈部骨折者， 颈部留于原位，将距骨体复位 均去除胫距关节软骨行胫距及跟距融合，并取髂骨松质骨植骨， 促进融合。

术中均见不同程度肌腱粘连， 影响足部活动， 均予松解 术中应特别注意皮肤软组织的保护， 防止术后坏死。对4例距骨部分外露者，2例因骨折块复位，软组织能覆盖骨及肌腱， 经换药后植皮处理; 2例覆盖困难，行同期皮瓣转移覆盖，经换药后均一期愈合本组均使用克氏针拉力螺钉固定。

术后4 例辅以石膏托固定， 效果良好， 均未使用外固定支架， 避免了外固定支架带来的不便及其护理问题也未使用钢板， 减少了感染的发生， 经随访未发现未融合及断钉等问题。

术后均指导趾间 跖趾关节功能锻炼， 防止肌腱粘连， 但取内固定时仍发现3 例有踇长屈肌，趾长屈肌粘连， 以距骨后内侧脱位者多， 以两例较重， 取内固定同时给予松解， 术后明显改善了跛行程度本组除。2 例有长距离行走后疼痛感外，所有患者均恢复日常生活，劳动能力，但多有轻度跛行。

随访期间未发现明显周围关节退变 X 线表现综上所述，陈旧性距骨骨折脱位骨质疏松及距骨坏死发生率高，行手术复位，踝关节融合，克氏针拉力螺钉固定，皮瓣转移修复，配合肌腱松解，融合率高，临床效果优良，技术难度不大，较踝关节置换有更广的适应证，更适合于基层医院开展，临床效果良好，没有踝关节置换软组织条件的限制及感染，假体使用寿命等问题。

作者：解放军62医院骨科 孔德文

来源：西南国防医药2014年3月第24卷第3期