有限切开内固定治疗Pilon骨折的临床观察

1 资料与方法

1． 1 一般资料

选取的45 例 Pilon 骨折患者均是我院2011年1 月至2013 年1 月住院手术治疗患者 其中男 27 例， 女18 例; 年龄18 ～ 67 岁高处坠落伤16 例，车祸伤9 例，扭伤11 例，重物砸压伤 9 例均为闭合损伤， AO 分型均为 C3型，其中合并腓骨骨折的31 例，术前均拍摄踝关节正侧位 X线片踝关节 CT，其中 21 名患者进行踝关节三维重建 23例应用常规手术方式治疗，22 例应用有限切开内固定加拉力螺钉固定。

1． 2 手术方法

患者连续硬膜外麻醉成功后，取仰卧位，常规应用止血带。有限切开术式在患者伤后 6 ～ 14 d 时手术，合并腓骨骨折，解剖复位后应用外踝锁定接骨板或 1 /3 管型接骨板固定，胫骨采用前内侧切口， 不切开伸肌鞘管，对于骺端严重压缩或塌陷患者行植入异体骨或自体髂骨填充，C 型臂下以距骨为模版复位关节面，骨折复位钳复位固定骨折块，拉力螺钉固定，内侧支撑锁定钢板固定 。

常规手术方式与有限切开采取相同切口，但切开伸肌鞘管，完全暴露胫距关节，直视下复位踝关节面，以拉力螺钉及内侧支撑锁定钢板固定。

1． 3 疗效评定标准

临床疗效的评价依据 Mazur 踝关节评价分级系统，大于92 分为优，患者踝关节无肿痛，正常步态，活动自如； 87 ～ 92 分为良，患者踝关节轻度肿痛；65 ～ 86 分为中，患者踝关节活动时肿痛；小于 65 分为差，患者行走或静息痛，跛行，踝关节肿胀。

2 结 果

47 例患者均获随访，时间 6 ～ 24 个月，平均 9 个月骨折愈合时间6 ～ 9 个月，平均5.3 个月，无骨折不愈合病例出现 Mazur 评分结果，应用有限切开组患者优14 例， 良5 例，中2 例， 差1 例；常规切开组优 10 例，良 6 例，中 4 例，差 3例 。

常规手术患者2 例发生难复性踝关节前脱位，2 例严重创伤性关节炎，3 例切口感染经积极治疗，踝关节评分为中；有限切开组发生1 例严重创伤性关节炎，无感染及难复性踝关节前脱位患者发生两组病例 Mazur 评分结果应用秩和检验进行比较分析， p＜ 0.05 为差异有统计学意义。

3 讨 论

3． 1 术前准备、手术原则

患者术前均常规摄踝关节正侧位 X 线片行踝关节 CT 及三维成像检查，并根据 X 线片描绘模板， 进行术前模拟手术切口选择及螺钉接骨板合理放置 手术前后切口保留7 cm 宽皮肤桥，皮肤桥越宽越理想，外侧切口位于腓骨后缘而非腓骨正中，前侧切口可呈缓慢弧线通向内踝尖Pilon 骨折的治疗遵循Ｒuedi 和 Allower 倡导的 AO/ASIF组织的切开复位内固定原则：

a) 并发腓骨骨折时，先复位和固定腓骨
b) 恢复下肢的力线
c) 恢复胫骨远端关节面的完整性
d) 恢复下胫腓联合的解剖关系
e) 胫骨骨折支撑固定
f) 胫骨远端干骺端缺损植骨

3． 2 手术时机

Pilon骨折治疗过程中患者胫骨远端肿胀程度及软组织条件决定手术的时机及疗效小腿下段前侧皮肤紧，移动性小，血供较差，损伤后愈合较慢，同时 Pilon 骨折常造成局部软组织挫伤严重，因而合适的手术时机对于预防因软组织而发生的并发症至关重要。

Sirkin 等认为，在局部还处于肿胀软组织条件不稳定时，进行切开复位内固定术具有很大的危险性，并且增加并发症的发生率 。

一般手术选择在患者伤后6 ～ 8 h 患肢软组织开始肿胀之前，另一时间段是患者伤后6 ～ 14 d，患肢肿胀高峰期过后； 骨折 3 周后，血肿逐渐机化形成肉芽组织，骨端吸收，此时进行手术复位骨折较为困难，影响患者踝关节远期疗效。

3． 3 手术方法

开放性骨折彻底的清创是骨折愈合 功能恢复的基础。选定合适的内固定物，在直视下或有限切开CT 指引下以距骨为模板复位踝关节面，充分植骨，内固定物以内侧支撑锁定接骨板为主，结合拉力螺钉固定 。

必须指出的是复杂粉碎性 Pilon 骨折的内固定，应充分考虑到软组织的承受能力，避免在软组织急性损伤期间直接切开复位内固定，可分步延期进行手术 。

充分做好术前准备，可先行外固定架恢复胫骨长度，这样有利于软组织的稳定。如果合并腓骨骨折也可先行腓骨切开复位内固定术，恢复下肢长度，同时通过骨膜牵拉作用复位胫骨骨折，防止对软组织的二次损伤 。

对于胫腓骨固定顺序问题，多数报道认为应首先行腓骨的固定恢复下肢的力线和长度，然后行胫骨外固定架。我们认为手术的主要目标是恢复下肢良好的对位和对线，可具体问题具体分析。

对于粉碎型 Pilon 骨折骨折碎片较小时有时可应用拼接式的骨缝合术，术后石膏托外固定6 ～ 8 周；石膏未拆除时应积极行足趾及下肢肌肉等长舒缩活动，去除石膏后在不负重情况下做踝关节屈伸功能锻炼；合并有腓骨下 1 /3 段骨折的，同时应用克氏针或钢板内固定，稳定踝关节，这对 Pilon 骨折治疗至关重要。

对于胫腓骨远端粉碎严重 复位后出现固定不牢固时可加用外固定架固定在胫骨与跟骨跗骨上， 这样就可以纠正胫骨短缩趋势，增强稳定性。术中复位胫骨远端关节面时应最大限度地保护软组织， 有限切开小腿伸肌鞘管并缝合， 能有效预防感染 踝关节难复性脱位等并发症。

胫骨 Pilon 骨折的治疗对踝关节面复位要求较高，复位不佳将导致创伤性关节炎等并发症的发生目前对 Pilon 骨折的治疗方法较多，具体术后疗效说法不一。

我们通过临床治疗认为 Pilon 骨折治疗的关键是要有完善的术前准备，并且依据手术原则，适当合时的掌握手术时机，根据不同的骨折情况，区别对待，选择恰当的手术方式去治疗骨折，才能取得良好的手术效果，同时可以最大限度地减少并发症。

作者：内蒙古医科大学第二附属医院创伤科 杨铁翼

来源：实用骨科杂志2014年2月第20卷第1期