辩论：慢性心率增快，暗藏“杀机”？（上篇）

辩题：慢性心率增快是否值得高度重视？

主席：北京大学人民医院 郭继鸿教授

慢性心率增快是一个全新的话题，大部分教课书乃至医学教育至今都没有涉及该内容。慢性心率增快指不是一次而是长期计算脉率或者心率，多指用动态心电图（Holter）纪录下来的24小时平均心率，甚至不是一次Holter、而是多次Holter纪录下来的结果。慢性心率增快与窦性心动过速不同，后者是指心率大于100次/分，前者则是指心率长期在80~100次/分。

如何看待慢性心率增快？首先来听听正反方的观点。

――郭继鸿教授

观点阐述

慢性心率增快可以通过交感神经亢进和直接作用来增加心血管事件的发生率，对于已经发生心血管疾病的患者，则可能增加心血管疾病的死亡率。

——正方 北京大学人民医院段江波医师

我方认为，慢性心率增快是一个需要重视的指标。临床上常说的窦性心动过速是指心率大于100次/分，但是心率在60~100次/分就全都是正常的吗？这恐怕需要学者们重新考量。心血管领域最著名的Framingham研究将心率分为5组，分别为≤65次/分、66~73次/分、74~79次/分、80~87次/分及≥88次/分。结果显示，随着心率增快，患者死亡率明显增加，且男性较女性更为明显。此外，2006年《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）也发表了要重视心率增快的医学声明。心率增快可从促进动脉粥样硬化、血压升高、心肌缺血、室性心律失常等多方面增加心血管事件的发病率和病死率，因此是我们需要重视和干预的指标。

虽然在学术争鸣中有学者提出，慢性心率增快还缺乏明确的定义，但在现有文献中，大部分对慢性心率增快的定义均为大于80次/分或大于85次/分。当然，还要排除一过性心率增快，以及代谢性疾病（如甲亢）、贫血、呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病）等导致的继发性心率增快。有文献指出，心率大于80次/分可能需要干预，大于85次/分则需要药物干预。

慢性心率增快的危害主要分为两大部分：一部分是间接作用，主要是指对血压、血糖、血脂等的影响，以及对心律失常、冠心病发病的影响；一部分是直接作用，也就是当心率增快时心肌耗氧量增加，心脏舒张期缩短，心肌供血减少，直接加重了心肌缺血。因此我们认为，慢性心率增快可以通过交感神经亢进和直接作用来增加心血管事件的发生率，对于已经发生心血管疾病的患者，则可能增加心血管疾病的死亡率。以冠心病为例，对于交感神经亢进的患者，心率增快会诱发心肌缺血，如果患者已经有心肌梗死，那么心率增快就会加重心肌缺血，容易增大梗死面积，加重不良预后，增加心梗后心力衰竭以及恶性心律失常的发生。

对心率控制的目标，目前更关注的是冠心病、心衰领域，对高血压是否一定需要干预还没有定论。冠心病、不稳定性心绞痛、急性心梗患者如果没有心功能不全，目前指南推荐心率控制在50~60次/分；对于有心功能不全的患者，有文献指出心率70次/分是临界值，大于70次/分则需要进行干预。

在药物选择方面，目前用于治疗慢性心率增快的药物有3种：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和选择性窦房结细胞起搏离子流（If）通道阻滞剂（如伊伐布雷定）。对预后有明显改善作用的首选β受体阻滞剂，钙拮抗剂可用于没有心功能不全的患者。伊伐布雷定的效果尚不能完全肯定，该药在降低心率的同时对预后没有明显益处。对慢性心率增快进行治疗的靶心率，心衰患者是55~60次/分，冠心病患者是70次/分。

慢性心率增快只是心血管疾病的危险标志，而不是危险因素。它只是患者死亡率、住院率或心衰发生率等指标的介导因素和替代变量。

——反方 航天中心医院赵运涛医师

心率是四大生命体征指标之一，包含了复杂的生命信息，它是心血管、呼吸、自主神经系统及神经精神状态的综合反应。慢性心率增快的定义需要长期的24小时Holter等结果的支持。Framingham研究中有关心率的研究发表于1987年，当时的参与者肯定是没有做过Holter监测的，而且该研究是用静息心率来进行的研究，不符合慢性心率增快的定义，因此不能用该研究结果作为论据。至今，全球没有任何一项根据目前慢性心率增快定义进行干预的临床试验。

此外，Framingham研究是流行病学观察研究，不能证实慢性心率增快与患者死亡率之间存在因果关系，只能证明两者存在相关性。从目前所有流行病学研究和干预性临床试验结果看，包括2006年和2008年发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志的有关伊伐布雷定的SHIFT研究和BEAUTIFUL研究及其各亚组分析结果，都不能证明慢性心率增快是心血管疾病的危险因素，且这两项研究对心率的亚组分析都是事后分析，没有预设临床亚组，因此所得出的结果并不可靠。

因此我们认为，慢性心率增快只是心血管疾病的危险标志，而不是危险因素，它只是患者死亡率、住院率或心衰发生率等指标的介导因素和替代变量。它对于判断预后的优劣是一个有价值的指标，但不能单独作为我们用药物进行干预的指标，因为我们有可能因为干预了心率增快而忽视了导致心率增快的真正原因。即便我们排除了所有导致慢性心率增快的继发性原因，我们仍须探寻真正导致心率增快的心血管方面的原因，而不能满足于仅用药物干预心率增快这一表面现象。

自由辩论

北京大学人民医院张萍教授：慢性心率增快不仅是危险标志，它代表人体交感神经激活，在窦房结功能正常的患者同样代表交感神经激活，应受到高度重视。因为在临床上，交感神经激活不能通过连续测定血儿茶酚胺水平来监测，但心率变化是能被监测的。持续的交感神经激活会带来如下危害。①增加冠状动脉粥样硬化的危险因素，如血糖、血脂升高，增加胰岛素抵抗，甚至增加血小板数量和血液黏稠度等；②对动脉粥样硬化的发生、发展有促进作用；③影响凝血系统，从目前的循证医学证据可以看到，长时间慢性交感神经激活往往会使慢性心率增快人群的血小板数量增加，凝血系统活性也会增加，容易促进血栓形成。此外，慢性心率增快人群心肌氧耗增加，应激储备能力下降。所以从机制上可以看出，慢性心率增快可通过交感神经激活带来潜在危害。

在临床实践中，有充分证据证明长期慢性心率增快的危害。上世纪90年代初，以色列学者一项经典研究纳入1万名男性，按照心率分为5组，最快两组平均心率分别大于90次/分和大于100次/分，研究终点是随访5年心梗发生率。结果显示，随着心率增快，人群心梗发生率呈线性增加，特别当平均心率大于90次/分时，其心梗发生率明显高于平均心率低于70次/分的人群。这项研究提示，慢性心率增快是冠心病发病的影响因素。在Framingham研究4000多名健康人中，平均心率快者的急性冠脉综合征（ACS）发生率也高于平均心率慢者。

对于已发生冠心病的人群，相关循证医学证据也有很多。如2005年迪亚兹（Diaz）教授团队发表在《欧洲心脏杂志》（Eur HeartJ）的一项研究和2008年发表的INVEST研究。这两项研究对各种类型冠心病患者进行随访，结果均显示随着心率增快，冠心病患者终点事件如缺血性卒中、再次心梗及全因死亡均增加。对于高血压患者也有相似研究。一个纳入14项临床研究的荟萃分析显示，平均心率快的人群高血压发生率升高。还有一些研究提示，高血压人群中平均心率快的患者心血管事件发生率及死亡率增加。在心衰人群中也有相似结果。所以我们认为应把慢性心率增快看作心血管疾病特别是冠心病、心衰、高血压等的危险因素，并在临床治疗中给予高度重视。

航天中心医院王斌教授：Framingham研究、张萍教授提到的以色列研究以及高血压研究提示心率越快患者预后越差，这点我们并不完全否认。但这些研究只注意到了这一点。β受体阻滞剂曾是高血压治疗的一线用药，但β受体阻滞剂的降压效果并不明显，其减慢心率的效果更为明显。目前与β受体阻滞剂降低心率相关的研究约有20项，其中2项比较著名的研究――ASCOT和VAL UE研究均显示，心率增快患者死亡率增加，似乎支持慢性心率增快是危险因素。实际上，用β受体阻滞剂干预的患者死亡率并没有下降，而且β受体阻滞剂在降低心率方面比血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂要明显得多，在这些研究中β受体阻滞剂平均降低心率较另2种药物多6~10次/分，但我们不但没有看到心率降低带来的益处，反而看到心血管事件发生增加。因此，在更新的高血压指南中，β受体阻滞剂已不被推荐作为一线药物。

对心衰的治疗也存在类似问题，在BEAUTIFUL研究中，患者的基础心率是80次/分，接近慢性心率增快定义的范围，在使用伊伐布雷定后平均心率约降低了6次/分，但是患者的死亡率并没有下降，只有因为冠心病住院率有所下降。该结果使一些学者认为心率超过70次/分是危险因素，所以又进行了SHIFT研究。该研究入选基础心率80次/分左右的心衰患者，尽管该研究中超过85%的患者同时使用β受体阻滞剂，但剂量可能达不到指南推荐剂量，研究者认为患者血压控制不一定能完全达标。基于此，该研究予一组患者加用伊伐布雷定，一组加用安慰剂，结果显示，伊伐布雷定组患者平均心率较安慰剂组平均下降约11次/分（从75次/分降至64次/分），正好处于目前最安全、最合适的心率范围。但即便如此，在约23个月随访期间仍未发现心率明显降低的患者死亡率下降。因此，从某种程度说，慢性心率增快只是心血管疾病和死亡的危险标志，而非危险因素。

诊断慢性心率增快须排除常见的继发性原因，那么慢性心率增快的原发性原因是什么？正方强调是自主神经紊乱导致。我们查阅文献并未发现心脏官能症、心率增快导致死亡率明显增加的证据。在一般人群，自主神经紊乱更多见于女性，女性平均心率比男性快，发生慢性心率增快的概率比男性大，但实际上女性平均寿命比男性长。

赵运涛医师：慢性心率增快不完全等同于交感神经激活，它只是交感神经激活的一个方面。交感神经激活会产生多种效应，可能导致心率增快、胰岛素抵抗、血小板增多等。如果对交感神经激活的其他标志物如胰岛素抵抗进行分组，也可能得出胰岛素抵抗程度越大死亡率越高的结论。慢性心率增快的背后是交感神经激活，所以我们认为慢性心率增快只是“杀手”的影子，真正的“杀手”应该是交感神经激活。

SHIFT研究加用伊伐布雷定的临床期望是进一步降低死亡率，但最终患者死亡率是16%，远高于其他一些研究如CON SENSUS研究（3%~11%），由此可见，纯降低心率的药物伊伐布雷定不能降低患者死亡率。

因此，根据流行病学病因学的严格定义，慢性心率增快只是危险标志而非危险因素，去除这个因素并不能降低死亡率，因此不应作为干预的靶点。

来源：中国医学论坛报