辩论：慢性心率增快，暗藏“杀机”？（下篇）

王斌教授：心率增快是交感神经活性增加的反应是公认的观点。但是心率本身是不是“隐形的杀手”才是讨论的焦点所在。β受体阻滞剂是对抗交感神经激活对心血管不良事件影响的重要治疗手段，在多数情况下是有效的，尤其是在这种交感神经慢性激活（如心力衰竭）的情况下可以大幅降低死亡率。

阿替洛尔降低心率的作用比美托洛尔还要明显，服用相同剂量的两种药物，阿替洛尔可使心率降低超过20次/分，而美托洛尔使心率降低不超过20次/分。但是在这种背景下，我们也没有发现阿替洛尔降低心力衰竭死亡率的证据，反而发现美托洛尔可降低心衰死亡率。这是说明单纯降低心率不能降低死亡率的最直接的证据。

张萍教授：慢性心率增快在窦房结功能正常的人群中意味着交感神经激活。任何一个影响心血管疾病发生和发展的因素都不是独立的，都会受到其他因素的影响，如血脂、血压、炎症反应和胰岛素抵抗等。慢性心率增快人群容易发生胰岛素抵抗，但不是说慢性心率增快等同于胰岛素抵抗或某个其他因素。

BEAUTIFUL研究的结果确实出人意料，但深究其原因后我们更加意识到，在干预和治疗心血管疾病任何危险因素时不能仅治标不治本。在BEAUTIFUL研究中，随访19个月后发现伊伐布雷定组和对照组患者在死亡率方面没有显著差异，所以该研究提前被终止。分析其原因，第一，两组使用β受体阻滞剂的患者比例均大于85%；其次，入组时平均心率在较慢组是69次/分，较快组是72次/分，在应用β受体阻滞剂的前提下不属于我们定义的慢性心率增快范畴。因此，该研究不能作为代表慢性心率增快的危害性转变研究，不能用来否定慢性心率增快危害的观点。

交感神经激活带来的危害不仅仅表现在心率的快慢上，还包括一系列靶效应，如对心肌的直接损害、促进心肌细胞肥大，导致动脉粥样硬化发生和发展等。伊伐布雷定是一种特殊的选择性离子通道抑制剂，它仅仅作用于窦房结内的选择性窦房结细胞起搏离子流（If），因此仅影响心率。该药具有其特殊性，因此不能把对If通道抑制剂的研究作为否定慢性心率增快危害的证据。

在高血压领域，从英国国立健康与临床优化研究所（NICE）的高血压指南到最近发布的美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会8专家组成员报告（JNC8），β受体阻滞剂推荐使用级别确实呈现出下降趋势，我个人认为这并不是坏事。β受体阻滞剂是心血管领域应用最广泛的药物之一，但是应用该药时必须选择正确的适应证人群。

虽然在新的高血压指南中β受体阻滞剂地位在下降，但是在高血压人群中一些患者却是使用β受体阻滞剂的最佳人群，如伴有心率增快、社会应激程度较大的年轻人群。老年患者（VALUE研究入选的都是老年患者）的交感神经并不是非常活跃，因而使用β受体阻滞剂的效果反而不如上述人群。因此，在高血压人群中使用β受体阻滞剂需要谨慎考虑。指南中β受体阻滞剂地位的变迁正好说明我们对药物的使用要更加理智、更加明确适应证。

总结陈词

正方：“必须高度重视慢性心率增快。”

张萍教授：我方观点总结如下。

第一，慢性心率增快的本质是长时间的交感神经激活。

第二，这种持续交感神经激活对心血管的影响是多方面的，既可能促进人群发生冠心病、高血压，也容易使已发生心血管疾病人群的临床预后受到影响。一些研究显示，对一些行经皮冠脉介入（PCI）治疗的患者，如果术前或术后很好地关注心率问题，其再次发生心梗的概率和死亡率均降低。

第三，在临床上，慢性心率增快如果能被认识到是一个危险因素，并对其进行适当干预，那么无论是高血压人群还是冠心病、心衰人群都能从中获益，很多循证医学证据都支持这一点。

最后，假如慢性心率增快没有危害，那么就不需要对其进行干预。但是目前所有冠心病及心衰指南（高血压因其特殊性要区别看待）都提倡治疗疾病的同时要重视心率控制。此外，对于心肌梗死及心绞痛患者的治疗，指南都提到了心率控制。目前学者一致的观点是将静息心率控制在50~60次/分，并依然推荐β受体阻滞剂作为一线用药。

综上，我方的观点是：慢性心率增快在临床中应该被高度重视。在一级预防及二级预防中，如果充分重视了心率问题，会使相关疾病患者获益。

反方：“重视慢性心率增快是小题大做。”

王斌教授：我方观点总结如下。

第一，正方所提出的研究只是说明心率增加可能与死亡相关，但并没有更“硬”的证据证明干预心率能产生良好效果。

第二，β受体阻滞剂治疗时心率达标的问题，我们知道，阿替洛尔减慢心率的效果比美托洛尔明显，但目前并没有阿替洛尔可降低死亡率的证据，而且指南也不推荐将其用于治疗心力衰竭。心力衰竭指南只推荐使用3种β受体阻滞剂：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔。

第三，现有一些指南提到了心率控制，但是目前还没有任何指南将慢性心率增快作为心血管事件的危险因素。在当前重视循证医学的时代，如果有充分的证据证明慢性心率增快是危险因素，是不会被众多学者遗漏的。

第四，慢性心率增快只是“杀手”的影子，而非真正的“杀手”。

主席总结

郭继鸿教授：慢性心率增快是一个十分重要的话题，但目前还没有得到足够重视。1987年发表的Framingham研究结果显示，从心率小于66次/分到大于87次/分（分为5组），在随访26年中人群死亡率增加了近6倍，提示心率每增加5次/分在长期状态下死亡率平均增加1倍多。当然，该研究主要针对的是男性。我认为该研究提供了重要的流行病学长期调查结果。

INVEST研究结果显示，心率和死亡率的相关性呈U形曲线，即心率在55~75次/分的患者死亡率最低，而小于55次/分和高于75次/分时死亡率均上升。因此，心率过慢和心率增快（大于75次/分）时死亡率都会升高。慢性心率增快对人体健康和生命产生不利影响可以说已成定论。

对人体的危害 慢性心率增快对人体健康和寿命有哪些危害？我认为，慢性心率增快是一个危险因素，它增加了心血管疾病的患病率，且使心血管疾病患者死亡率增加。因此，可以认为它是直接或间接的“杀手”。目前已知的心血管危险因素约有10~20种。在这些危险因素的排序中，吸烟的危害排在首位，很多专家认为慢性心率增快应该排在第二位。除了对心血管事件的发生和死亡有直接作用外，慢性心率增快对其他心血管事件危险因素如不稳定性动脉粥样硬化斑块也有促进作用。以下数据可帮助我们进一步分析。

高血压患者心率在40~100次/分范围内，随着心率增快血压呈线性升高；在冠心病领域，有一个纳入11项前瞻性研究、累计1.65万冠心病患者的荟萃分析显示，心率降低10次/分左右，患者总体死亡率下降了15%~20%；在心衰患者中也是如此：心率每增加5次/分，由普通心衰发展为严重心衰的概率明显升高。因此慢性心率增快的危害十分明显。

心率和血压是反映交感神经兴奋的最简单、直接的指标。迷走神经对心血管系统有保护作用，相反交感神经则没有这种保护作用。交感神经过度激活对心血管、其他器官功能及人体代谢有多方面不良影响。心率由窦房结功能（自律性、固有心律）、窦房结之外的体内各调节因素（如发热、甲亢、运动）共同决定。窦房结以外的调节最终通过自主神经调节来实现，即交感神经使心率增快，迷走神经使心率减慢。对于固有心率减慢人群而言，即便交感神经再兴奋他们的心率也无法明显增快，所以心率不快不代表交感神经不兴奋，在探讨心率增快与健康问题时应考虑到这一点。

干预措施 在干预指征方面，指南中已经有关于干预心率增快的指征，如冠心病相关指南中，降低慢性心率增快患者的心率已被列为Ⅱa类建议。对心衰和房颤患者的治疗也有严格或宽松的心率控制意见。我个人认为，对于高血压、心衰患者的心率控制，可以参考冠心病指南的推荐。

治疗时机 当平均心率大于80次/分或大于85次/分时即应该开始治疗。大于80次/分（但小于85次/分）要考虑治疗，大于85次/分则应该积极治疗。治疗所用药物主要是β受体阻滞剂和钙拮抗剂。这两类药物在降低静息心率方面差别不大，但β受体阻滞剂对于活动后心率增快也有控制作用。此外，目前还有了第三类可有效控制心率增快的药物，即选择性窦房结细胞起搏离子流（If）通道阻滞剂（如伊伐布雷定）。

靶心率 目前各种指南对心血管疾病推荐的用药后心率是50~60次/分。所谓靶心率，不是指在用药后使患者白天心率达到50~60次/分，而是指平均心率在此范围，即动态心电图（Holter）监测所提示的平均心率。对于心衰患者，治疗的靶心率是55~60次/分，轻度活动后心率增加幅度应小于20次/分。在治疗幅度方面，平均心率降低8~10次/分时效果较好，当降低＞14次/分时，患者死亡率显著下降。

目前，越来越多专家呼吁必须重视慢性心率增快，无论是对健康人群还是对各个阶段的心血管疾病患者，因为慢性心率增快已经是一个独立的治疗适应证和预后及治疗效果的指标。当然，对慢性心率增快仍有一些问题需要进一步探讨，如性别问题，在男性中慢性心率增快与死亡率呈线性相关，女性虽然心率明显快于男性，但并没有这种线性关系。

来源：中国医学论坛报