缺血性脑卒中的超早期处理

作者：首都医科大学宣武医院神经内科 刘晓云 姚兴祺 刘刚 周晓 李哲 孙伟

脑卒中是一个世界范围内影响公众健康的问题，具有很高的发病率、死亡率，并需花费高额经济成本。根据2006年欧洲卒中战略，所有脑卒中患者均应该接受持续的治疗，包括急性期卒中单元治疗，恰当的恢复期治疗和长期的二级预防措施。统计显示在卒中患者中，缺血性卒中约占90%，出血性卒中约占10%。因此缺血性卒中是临床上更为常见的疾病。缺血性脑卒中治疗的关键取决于脑卒中起病6h内的急性救治。因此本文就缺血性脑卒中的超早期处理作以下介绍。

一、缺血性脑卒中超早期的概述

1．缺血性脑卒中超早期定义：指患者出现卒中样症状6-8h内，如患者昏迷不能叙述病史，则从其病史提供者能确定的患者未出现卒中样症状的时间点算起。

2．缺血性脑卒中超早期病理变化：血管闭塞1min，出现该血管血液供应区的低灌注区和缺血半暗带，尚没有脑神经元的真正坏死。血管闭塞30min，出现神经元坏死，相对的缺血半暗带缩小。血管闭塞1h，坏死区扩大，缺血半暗带进一步缩小。血管闭塞3h，坏死区基本扩大至整个缺血半暗带，可拯救的神经元非常少。

3．脑卒中超早期治疗原则：在缺血性脑卒中超早期，溶栓治疗是惟一具有循证医学证据支持的治疗方法。溶栓时间窗，通常指患者出现卒中症状开始到给予静脉药物干预的时间。3h之内对绝大多数患者溶栓是有效的，3～6h对大部分患者可能有效，6～12h小部分患者溶栓可能有效。

二、缺血性脑卒中超早期处理

包括两个重要部分：入院前期和入院期。在卒中单元，很多患者因为没有及时转送入院而未从溶栓治疗中获益。

（一）入院前期

入院前期是目前我们关注的焦点，是指患者出现卒中发作到进入医院之间的间隔时间。脑卒中患者进入卒中单元、成功实施临床路径治疗的基础是院前期处理。因此只有不断完善院前期工作，才可能使更多脑卒中患者受益。入院前期主要包括三个部分：症状发作，患者或目击者呼叫急救人员;急救人员接触到患者;急救车紧急转送患者。

1．症状发作，民众或患者及家属呼叫急救人员：提高普通民众对卒中样症状的知晓率具有特殊的意义。从症状发作到首次呼叫急救医疗服务（emergency medical services，EMS）的时间差是院前延误的主要部分。对公众、辅助医务人员进行卒中教育可以增加溶栓患者数量。急诊医师接受卒中教育，可以提高卒中识别的准确性，加快卒中患者转运到医院的速度。

2．急救人员接触到患者：立即启动院前急救流程，遵循ABC急救原则，维持生命体征平稳，同时进行毛细血管血氧饱和度监测和快速血糖试验。如果是非慢性阻塞性肺疾病的患者，血氧饱和度＜95%，立即吸氧，理想情况是纠正血氧饱和度到＞95%。如果监测患者血氧饱和度＞95%，建议不给予常规吸氧。如果快速血糖试验＜3.3mmol/L，静脉输注20%～40%的葡萄糖30ml。快速血糖试验＞11mmol/L，输入非糖液体。记录病史，根据患者或亲属或其他目击证人的报告准确记录起病时间，如病程在6h之内，存有潜在溶栓的可能。病史还包括既往疾病史、手术史，合并用药如抗血小板聚集或抗凝药物等，同时尽早通知患者亲属。

3．急救车紧急转送患者入院：采取可能的治疗措施，如维持血压稳定等。救护车分级制度有利于卒中患者转运。中国北京从2013年1月开始试行救护车分级，分为抢救型和非抢救型。疑似脑卒中患者均需派出配有急诊内科医师的抢救型救护车，发生在3h内应将患者优先转运至最近的拥有卒中单元和进行超早期治疗的医院，了解患者病史的人应陪同就诊，并通知卒中单元。

（二）入院期治疗

1．快速诊断，确定治疗方案：“诊-疗时间（door-to-needletime，DNT）”是指从患者入院到给予静脉溶栓的时间。患者到院后立即给予检查评估，明确缺血性脑卒中的诊断，筛选可能的溶栓患者，确定治疗方案。针对脑卒中样患者到达医院后的急诊流程以及确诊的脑卒中患者收住神经科卒中单元的一系列完善的标准操作流程（standard operation procedures，SOP）已经发布。这些流程可以减少患者从来院到诊室、从来院到影像检查、从来院到静脉给药的时间。在芬兰赫尔辛金大学中心医院，1998年平均的DNT是105min，2003年缩短至60min，2011年平均的DNT已经缩短至20min。在2011年，该院31%的缺血性脑卒中患者接受组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，tPA）治疗。我国国家卫生和计划生育委员会也已下发了中国版脑梗死（急性期）溶栓治疗临床路径。遵照临床路径对急性脑卒中患者进行治疗可以最大程度上规范医疗行为，做到“同病同治”，保证医疗质量。

2．静脉溶栓治疗：tPA静脉溶栓是脑卒中超早期治疗的重大突破。美国食品药品管理局批准的时间窗是3h，欧洲卒中协会已经把溶栓时间窗扩大到4.5h。最新的研究表明中国人在3～4.5h应用tPA是安全有效的。在偏远地区，应用双向视频实施远程医疗是可行的。接受远程医疗指导的小型医院进行tPA静脉溶栓的患者，与大型医疗中心进行tPA静脉溶栓的患者相比，在治疗质量、并发症的发生率以及长期转归方面均相似。

3．动脉内治疗：存在静脉tPA溶栓禁忌证或静脉tPA溶栓无效的患者，在起病6h内可考虑动脉tPA溶栓，尤其是大脑中动脉（middlecerebral artery，MCA）闭塞的患者。卒中发生8h内，使用Merci装置清除动脉内血栓，可使血管再通率达到48%（68/141）。如患者使用另一种新装置Penumbra system，可使血管再通率达到82%，并且在治疗后90d应用改良的Rankin量表（Modified Rankin Score，mRS）评价，有25%的患者评分可达0～2分。目前，动脉内治疗正处于探索阶段，还没有任何关于血管再通装置预后的大规模随机对照试验（random control trials，RCT）结果发布。

三、缺血性脑卒中超早期的新探索

1．移动卒中单元（mobile strokeunit，MSU）：为节约患者院前急救时间，一些新的试验正在进行。德国的Walter等进行了一项单中心随机对照试验，比较卒中患者从出现症状紧急呼救到确定治疗方案之间所需时间。所有接到紧急求助电话的卒中患者随机分为试验组和对照组。试验组患者利用配有特殊仪器的救护车进行院前卒中治疗，这些特殊仪器包括CT扫描仪器、实验室检查设备和电子病历系统。对照组接受本文中提到的以医院为基础的优化的卒中急救流程。试验组患者在转运途中接受头颅CT扫描以排除出血性卒中，实验室检查血常规及凝血功能等，电子病历系统采集病史并传送到医院的紧急救护中心，为下一步静脉溶栓做准备。本试验主要终点是缺血性脑卒中患者从出现症状紧急呼救到确定治疗方案之间所需时间，次要终点包括患者紧急呼救到头颅CT扫描结束所需时间，紧急呼救到实验室内分析结束所需时间，接受静脉内溶栓患者数量，紧急呼救到静脉溶栓开始所需时间等。此试验预期招募200例患者，但在纳入100例患者后试验结束。因为研究人员得到了他们预期的试验结果。从症状发作到确定治疗方案，MSU组平均需56min，对照组平均需104min。从紧急呼救到确定治疗方案，MSU组平均需35min，对照组平均需76min。从紧急呼救到静脉溶栓，MSU组平均72min，对照组平均153min。MSU确实解决了卒中患者延迟抵达医院的问题。与对照组相比，MSU的设备成本约30万欧元。考虑到昂贵的价格及高水平的院前急救系统，在我国还没有开展类似的试验，但这种临床思维是非常值得我们借鉴的。

2．临床路径的未来：（1）电子化临床路径可以支持临床决策，改善医疗质量，并可能降低住院成本，目前我国也开始大规模采用电子化医疗系统。（2）康复期治疗临床路径目前正在实施，但是没有证据支持康复期临床路径有助于改善预后，进一步的研究还在进行。（3）患者路径，一方面是对所有卒中后患者进行卒中知识教育，另一方面对每一位卒中后患者进行个性化的追踪，如血脂异常的患者进行低脂饮食教育，并给予他汀药物口服，而为颈动脉狭窄的患者提供有关颈动脉成形术的知识。患者路径可以通过问卷调查的形式保留下来，并根据最新的研究成果和指南进行更新。患者路径接近于我们的临床医师对脑卒中患者采取的二级预防措施及健康教育。我国的社区医疗服务中心采取的家庭医师式服务及慢性病管理模式接近于患者路径模式，但仍有很多工作要做。（4）还有人提出院前临床路径。目前虽然很多机构对此进行研究，但还没有形成广泛的共识，希望将来进一步完善院前临床路径，改善急诊卒中治疗的效率和效果。

四、结论

急性缺血性脑卒中是一个会产生严重后果的神经科急症，超早期的有效干预可改善患者预后，降低致残率、死亡率，提高患者生活质量。公众、高危人群、辅助医务人员、急诊医师、影像医师、神经科医师等的通力合作将会使缺血性脑卒中超早期治疗进入新的时代。

（刘晓云, 姚兴祺, 刘刚, 等. 缺血性脑卒中超早期处理[J]. 中华脑科疾病与康复杂志 (电子版), 2013, 3(4): 1-3.）