闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效分析

我院自2011年9月～2013年3月收治57例股骨粗隆间骨折患者，经股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗，疗效满意。

临床资料

1一般资料

本组男性21例，女性36例；年龄25～96岁，平均76．8岁。致伤原因:跌伤51例，道路交通伤5例，高处坠落伤1例；均为闭合性骨折。骨折按Evans分型:Ⅱ型8例，ⅢA型19例，ⅢB型16例，Ⅳ型11例，Ⅴ型3例。合并心脑血管、高血压、贫血及糖尿病42例。

2治疗

2．1手术方法

手术采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧于牵引床，在C型臂X线透视机监视下行骨折闭合复位。复位满意后，取股骨大粗隆上方250px处向远端作125px直切口，用手指触摸到大粗隆顶点，在其前1/3和后2/3交界处稍外侧(图1)，C型臂X线机监视下插入导针，确定导针位于髓腔中央，空心钻开口器开口，选择合适直径、长度的PFNA主钉插入髓腔，拔出导针，调整瞄准器的前倾角约15°，用近端130°瞄准臂定位，在C型臂X线机监视下置入螺旋刀片的螺纹导针达股骨头关节面下5～10mm的位置，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定刀片，据瞄准器操作拧入远端锁钉，最后分层闭合切口。

2．2术后处理

本组术后低分子肝素钙预防性抗凝7d；第2d行患肢肌肉等长收缩训练及关节主动屈伸和抬腿运动；48h复查患侧髋关节正、侧位X线片，根据全身及骨折复位情况，指导患者助行器辅助下地行走；定期复查；年轻患者2年后拆除内固定器。

图1PFNA治疗股骨粗隆间骨折进针点示意图3结果本组手术时间45～120min，平均67min；术中出血50～320ml，32例因术前贫血及6例高龄患者全身情况较差，进行了输血处理。57例得到3～24个月随访，平均10．3个月，骨折全部愈合，平均愈合时间为10．6周(8～13周)。无感染，无患肢短缩、旋转及髋内翻畸形，无头颈钉切割退出。术后患髋关节按Harris评分:优37例，良16例，中4例。

讨论

股骨粗隆间骨折好发于老年骨质疏松患者，多为低能量损伤，非手术治疗并发症多且死亡率高。动力髋螺钉、解剖钢板、人工股骨头置换手术创伤大、出血多，部分老年患者无法耐受而放弃治疗。

近年发展起来的PFNA，是在股骨近端髓内钉(PFN)的基础上改进而成，既克服了Gamma钉抗旋转作用不足、主钉较粗和因远端锁钉与主钉尖端距离较近易致股骨干骨折的缺点；同时将1枚螺旋刀片取代了PFN的2枚螺钉，避免了术中反复调整螺钉位置造成出血量增大等医源性损伤。PFNA的出现，既保持了AO坚强内固定的理念，又体现了BO和微创外科的精髓，而且骨折愈合快，并发症少。

PFNA治疗股骨粗隆间骨折的手术要领:

(1)手术开始前对骨折端良好的闭合复位，是手术成功及内固定可靠的关键。对于复杂的股骨粗隆间骨折患者，复位困难时，松开牵引，然后上下摇摆、外展、内收、内旋使其复位；如仍不能复位，可经髋部前方打入1枚斯氏针进行撬拔复位，或其他辅助方法进行复位，直至复位满意；再将患肢内收与身体约成15°角固定，有利于髓内钉主钉顺利插入髓腔。

(2)进针点选择在大粗隆顶点的前1/3和后2/3交界处，而非股骨带锁髓内钉的入钉点梨状窝。

(3)PFNA主钉大小及长度的选择依据术前测量的股骨髓腔大小和颈干角角度选择匹配的主钉。

Ongkiehong和Leemans研究认为骨折线远端至锁定孔的最短距离至少为125px。对于低位股骨粗隆下骨折选择加长型PFNA。

(4)髓内钉的深度决定螺旋刀片在股骨颈中的位置，螺旋刀片正位应在股骨头颈的中下1/3处，侧位应在股骨头颈的正中央。螺旋刀片的进针角度应前倾15°，打入螺旋刀片的导针至股骨头软骨下5mm，测量顶尖距(TAD)＜20mm，可预测治疗成功。

(5)根据骨折复位情况可选择静态锁定或动态锁定，多主张静态锁定，如股骨大粗隆外侧壁有缺损时可考虑行动态锁定。远端锁定前要再一次确定骨折复位情况，如有骨折端分离需纠正后再行锁定。PFNA是目前治疗股骨粗隆间骨折较理想的固定材料。微创、固定可靠的PFNA能治疗除髓腔闭塞、股骨干过度弯曲外的绝大多数的股骨粗隆间骨折，并能取得满意临床疗效，特别是对于股骨粗隆间粉碎性骨折或骨质疏松的老年患者。

作者：南华大学第二临床学院刘卓
来源：创伤外科杂志2014年第16卷第2期