复杂肘关节骨折脱位的稳定性重建方法与疗效

复杂性肘关节脱位较少仅通过闭合复位外固定获满意功能，处理较为棘手。不同于简单脱位，其术后关节不稳、异位骨化、关节僵硬及创伤性关节炎等并发症较为常见，尤其是合并桡骨小头与冠状突骨折的复杂肘关节脱位即肘关节损伤三联征，预后较差121。本研究通过回顾性分析2008年1月至2011年6月采用手术治疗的20例复杂肘关节骨折脱位患者资料，旨在探讨其损伤特点及治疗方案。

资料与方法

一、病例纳入与排除标准

病例纳入标准：x线片或CT检查证实存在肱尺关节脱位，且合并有尺骨近端、桡骨小头、冠状突及肱骨远端l处或以上骨折；随访时间≥12个月。病例排除标准：采取石膏外固定治疗；陈旧性肘关节损伤三联征骨折已畸形愈合；随访时间<12个月。手术、随访及疗效评估均由2位医生共同完成。

二、一般资料

本研究共纳入20例，男14例，女6例；年龄17～75岁，平均45．2岁。20例均为新鲜损伤，致伤原因为：跌倒伤8例，交通伤5例，摔伤5例，高处坠落伤2例。主力侧8例，非主力侧12例。16例患者合并冠状突骨折，根据Regan—Morrey分型：I型7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例。合并骨折：鹰嘴骨折4例，桡骨小头骨折7例，内上髁骨折3例，尺桡骨干骨折1例，肱骨髁间骨折1例，尺骨近端骨折1例。受伤至手术时间平均为3．7d(2～12d)。

三、手术方法

首先，复位固定相应骨折。按先内后外的顺序，先固定冠状突，后修复桡骨小头，最后修复韧带结构。内侧采用“过顶”入路，外侧采用Kocher入路，若存在鹰嘴骨折则采用后正中人路。桡骨小头骨折采用直径为2．0或3．0mm的空心钉固定。

3例粉碎骨折内固定困难者行金属桡骨小头置换。冠突固定方式依据骨折类型分别采用套线缝合于尺骨背侧、克氏针固定、带线锚钉缝合及螺钉固定等。7例Regan—MorreyI型冠状突骨折患者中，2例采用克氏针固定，2例行套索缝合，1例行带线锚钉缝合，2例未固定；5例Ⅱ型骨折患者中，2例采用克氏针固定，2例行套索缝合，1例行空心钉固定；4例Ⅲ型骨折患者中，2例采用克氏针结合缝线治疗，2例采用钢板螺钉固定。

尺骨鹰嘴骨折均采用3．5mm干骺端钢板固定。肱骨远端骨折则根据骨折情况行钢板或空心钉固定。合并韧带损伤时均采用3．0mm带线锚钉缝合固定修补；1例外侧副韧带复合体损伤患者修补后组织欠佳而采取LCL重建术，采用双束筋膜条重建LCL的双束，即外侧尺骨副韧带和桡骨副韧带。

肌肉断裂者直接用可吸收缝线间断缝合，同时合并伸屈肌腱止点撕脱者采用修补韧带的剩余锚钉缝线缝合固定，或采用可吸收缝线缝合于邻近组织；若完成骨与韧带修补或重建后，对稳定性是否满足肘关节主被动活动仍有疑虑时(即c型臂x线机透视下屈伸肘关节显示肱尺关节非同心圆复位，呈“v”字征，或肱桡关节对合欠佳者)，则予肘关节铰链式外固定支架(上海开为医药科技有限公司)固定，偶采用石膏固定作为最后的固定措施。另外，1例因异位骨化导致关节活动受限者行异位骨化切除关节松解术。

四、术后处理

术后常规予吲哚美辛25mg，3次／d，口服，或COX：抑制剂100mg，每日1～2次，口服，持续6周。铰链式外固定支架的拆除时间为4—6周。用留于皮外的克氏针固定冠状突，影像学证实有骨性愈合后，于8～12周取出。术后安置镇痛泵，无外固定的患者第2天即行屈伸活动。

5例患者术后在铰链式外固定支架保护下进行伸屈功能锻炼。2例患者采用中立位石膏外固定，2周后拆除行功能锻炼。屈伸活动度以无疼为标准，无需勉强被动屈伸锻炼。

五、术后随访及疗效评估

末次随访时采用Broberg&Morrey评分标准和Mayo肘关节功能评分系统，从疼痛、关节屈伸活动度、稳定性、力量及功能等方面综合评估。肘关节Broberg&Morrey功能评分：95～100分为优，80一94分为良，60～79分为可，<60分为差。MEPS评分：≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。另外根据肘关节正、侧位x线片评估关节对位、骨折愈合及异位骨化情况等。

结果

所有患者术后获12～37个月(平均17．5个月)随访，均获得并维持同心圆复位，无切口或钉道感染、骨折不愈合或延迟愈合。末次随访时屈曲活动度平均为126．3°(95。～145。)，伸直受限平为19．8°(0～70°)，屈伸活动度平均为105.8。(25。～145°)，旋前活动度平均为72.5°(30°一90°)，旋后活动度平均为68.5°(25°一85°)，旋转活动度平均为140.5°(55°一175°)。

末次随访时根Broberg＆Morrey评分评定疗效：优4例，良12例，可3例，差1例，优良率为80．0％，评分平均为86.6分(56～100分)；MEPS评分评定功能：优10例，良7例，可2例，差1例，优良率为85.0％；评分平均为88.1分(55～100分)。l例冠状突骨折术后被吸收；1例发生桡神经深支不全损伤，于术后3个月康复。18例患者存在不同程度的伸直受限，其中伸直受限>30°者5例。3例出现关节囊、韧带处异位骨化，其中1例达3级，另2例分别为1级和2级。

讨论

肘关节不稳、特别是复杂肘关节脱位被认为是最具挑战性的运动系统损伤之一，即使是不稳定性简单脱位，也由于并不常见而缺乏标准化的操作程序n1。而且，复杂肘关节脱位的损伤如经鹰嘴骨折脱位、肘关节损伤三联征和孟氏骨折(主要是BadoⅡ型)，易造成损伤误诊。治疗后常有关节不稳、关节僵硬及创伤性关节炎等并发症发生，满意率较低。

一些类型的骨折脱位如孟氏骨折，二次翻修手术率达26％～55％。随着对该类损伤认识的深入，一些基本的处理原则被普遍接受：肱尺关节的复位为第一要素，尺骨鹰嘴与冠状突需复位固定；桡骨小头作为重要的稳定结构应复位固定或置换；LCL应尽可能修复，内侧副韧带则视情况而定。

本研究基本遵循上述原则，但对于损伤的分类、冠状突的固定方式选择、桡骨小头固定还是置换的依据及外固定支架使用等问题，仍值得进一步讨论。冠状突的固定对稳定肘关节、防止脱位具有重要意义。冠状突起着前侧支撑的作用，其前内侧部分还具有内侧支撑效应，若后内侧旋转不稳，合并LUCL时，必须予以牢靠固定伸。

但不是所有冠状突均需固定，如果肘关节复位后足够稳定，活动范围内应力下透视保持同心圆复位，即使是Regan—MorreyII型骨折，也无需固定。反之，若不稳定，Regan．MorreyI型骨折也应固定。生物力学研究显示切除冠状突的50％不影响肘部稳定性，但可使后脱位的抵抗力降低。

精确可靠的分型不仅应参考冠状突骨折的大小，骨折的部位及合并韧带损伤均应加以参考，其对治疗方案的选择更有意义。本组患者我们采用了克氏针固定、套索缝合、螺钉固定和带线锚钉缝合等固定方式，由于样本量偏小，骨折类型不一，无法比较以上治疗方法的差异。

我们观察到带线锚钉缝合可能并不是最理想的办法，由于两侧缝线自锚钉一点拉出，即使缝线张力充分，骨折块会因高张力的缝线占位而无法准确贴合骨面；另外，若锚钉固定点的位置选择不当，也会影响骨折对位。因此，锚钉仅可应用于Regan—MorreyI型骨折。

而对于Ⅱ型和Ⅲ型骨折，套索固定更容易获得满意的复位固定，Garrigues等比较带线锚钉缝合与套索固定的治疗效果，认为后者优于前者。对于Regan—Morrey11I型骨折，本研究更多地采用克氏针或结合缝线固定治疗。Sanchez—Sotelo等Doornberg和Ringt认为对于前内侧较大的骨块，采用支撑钢板固定，效果更为可靠。本组有2例患者合并Regan—MorreyI型冠状突骨折未行内固定术，采用外固定支架或支具辅助固定也取得了满意的结果。

桡骨小头对稳定肘关节及前臂的作用已被逐渐认识，桡骨小头切除术逐渐不再用于治疗复杂的桡骨小头骨折。并且，合并肘关节脱位的桡骨小头骨折，绝大多数属于不稳定型骨折，修复术就显得十分必要。如肘关节损伤三联征即使仍存在MCL，桡骨小头的重建也不可或缺。

但是选择复位内固定还是置换，尚无统一标准。内固定治疗简单且移位较小的骨折可以获得很好的疗效，但移位明显的粉碎性桡骨小头骨折内固定后可能出现内固定失败、骨不连、前臂旋转受限等并发症。

因此，Ringt提出，不必坚持选择内固定，对于骨折块超过3块难以可靠固定者，应选择桡骨小头置换。本研究7例患者存在桡骨小头骨折，其中3例选择了桡骨小头置换。由于随访时间相对较短，尚无远期桡骨小头置换术后的疗效评价。肘关节两侧的韧带复合体、外侧韧带复合体与肱尺关节的骨性结构被认为是维持肘关节稳定性的3个主要结构，关节囊、伸屈肌和肱桡关节作为辅助稳定结构。

因此，相应的骨折复位固定后，必须检查关节的稳定度，对相应的韧带结构进行评估。MCL复合体3束中的前束是唯一可独立显示的韧带结构，后束和横束与关节囊难以分离而不易区分。在对抗外翻应力，前束维持肱尺关节的稳定，特别是屈肘位时，发挥主要的稳定作用。

LCL复合体对保持肱桡关节的对合、肘关节内翻和旋转的稳定性有重要意义，其中的LUCL显得尤为重要。即使术中使用铰链式外固定支架固定，也有学者对所有肘关节损伤三联征患者损伤的LCL复合体做了修复。但是否应当修复MCL复合体还存在争议。

Forthman等认为，复杂肘关节脱位完成骨折内固定和(或)LCL复合体修补后，可作为简单肘关节脱位治疗，即使不修复MCL复合体也能取得77％的优良率，故不建议修复。本组仅有2例患者行MCL复合体修复术，选择修复的原因主要是查体时肘内侧空虚，同时存在屈肌群的撕脱。

但Pollock等的生物力学研究显示，修复LCL而不修复MCL时，内旋的稳定性不足，肘关节运动学改变，尤其当LCL非等长点修复时，牵拉过紧，关节面应力增加。

铰链式外固定支架固定是稳定性重建常用的补救措施。对于肘关节脱位，超过2周的石膏外固定易引起关节僵硬和功能障碍。另外，固定时间延长也与异位骨化的发生及最终的不良结果相关。

本组患者在恢复骨性解剖结构和修复韧带后，若稳定性仍不足以允许患者早期进行功能锻炼，应力检测时存在半脱位，我们应谨慎采用外固定支架固定。由于肘关节的旋转轴并不是一个固定轴线，即使严格依照旋转轴定位操作安置，仍然会产生伸直受限等问题。

本研究病例较少，无法分组比较各种修复方法的疗效。另外随访时间相对较短，还不能对所有患者的并发症如创伤性关节炎进行统计，因此，尚需更大样本的长期随访研究。复杂肘关节脱位的不良预后与多种因素相关，包括长期制动、对损伤的认识不足、存在漏诊、延误治疗时机、关节面的复位不佳、骨折固定不牢靠和无法早期进行功能锻炼等。

因此，准确认识损伤的特点，通过程序性稳定性重建，及早进行功能锻炼，多可恢复较为满意的功能。复杂肘关节骨折脱位的稳定性重建方法与疗效。

作者：上海交通大学附属第六人民医院创伤骨科 丁坚

来源：中华创伤骨科杂志2014年第16卷第1期