经皮肾镜可有效治疗ESWL失败的上尿路结石

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，随着微创技术的发展，目前已可以通过多种手段进行治疗。通常情况下，对于直径<2厘米的肾、输尿管上段结右首先考虑体外震波碎石(extracorporeal shock—wave lithotripsy，ESWL)治疗。有报道可以达到76．84％的治疗效果，然而仍有相当部分的患者行ESWL治疗无效。随着病程的迁延，结石部位的输尿管黏膜炎性息肉形成，局部机化形成，梗阻加重，对患侧肾功能造成进行性损害。行输尿管镜治疗时往往又因管腔闭锁、上镜困难或结石上移至。肾内而无法碎石。

安徽省合肥市第三人民医院泌尿外科的武立新等人在2013年12月发表于《中华腔镜泌尿外科杂志》的一篇文章中探讨了经皮肾镜技术应用于体外震波碎石(ESWL)治疗失败的上尿路结石的疗效和安全性，认为肾镜可有效治疗ESWL治疗失败的上尿路结石。

研究方法及结果

2009年1月至2012年2月，采用经皮肾镜碎石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)对26例32侧ESWL治疗失败的上尿路结石进行治疗，男19例，女7例，年龄25～67岁，结石直径1~2.5厘米，既往均有不同次数ESWL史，行肾镜下超声或气压弹道碎石，对于较低位置输尿管结石者则更换输尿管镜下碎石。

全部病例均一次性成功建立单通道，通道建立时间6~17min，结石处理时间20~105min，出血量10~30ml。术中发现游离型结石7侧，其余25侧结石周围均有不同程度炎性息肉包裹，结石与周围管壁粘连，6例结石中心有大量基质成分堆积。术后复查清石率75％(24／32)，无临床意义残石率25％(8／32)。

讨论

ESWL治疗后结石的特点

上尿路结石在进行一次或多次的体外碎石治疗失败后，结石部位的输尿管或肾盂黏膜往往由于结石刺激炎性息肉形成。同时，由于体外冲击波治疗后局部黏膜不同程度的出血、血凝块排出受阻、局部机化形成、梗阻加重，从而造成集合系统严重扩张、肾脏实质变薄，对患侧肾功能造成进行性损害。在机化组织及息肉组织的表面又可能以此为核心形成更大的结石，从而造成结石中问基质成分的形成，也给再次的ESWL治疗带来更大的困难。随着ESWL治疗次数的增加，结石周围息肉形成的例数及中央基质成分形成的例数呈明显增加趋势。此外，ESWL治疗后结石散在，大小不一，分布于集合系统及输尿管等多处，从而造成患侧肾脏和输尿管同时存在多枚结石，本组有8例肾结石合并同侧输尿管结石。此时如行单一输尿管镜取石难以获得满意效果。而且，行输尿管镜治疗时往往又因管腔闭锁、上镜困难或结石上移至肾内而无法碎石。随着经皮肾镜技术的日益成熟，采用该技术来处理ESWL治疗失败的上尿路结石已成为可能。

通道位置、大小的选择

经皮肾镜成功的关键在于选择适当的穿刺点和建立最佳经皮肾通道。理想的工作通道应当是与肾脏距离最短，尽可能地达到各组肾盏，最大限度地处理结石。国内较普遍的观点认为，经皮肾镜手术采用背侧中盏人路具有血管损伤少、可兼顾上下盏、清石率高等优点。我们认为，对于结石局限于肾内甚至为多发、鹿角形结石等状况时，采用后组中盏入路确实具有诸多优点，但对于肾结石同时合并输尿管上段较低位置结石时，如结石位于腰4水平时，中盏入路仍不能顺利到达结石位置，且由于输尿管扩张扭曲，处理起来往往相当困难。本组采用上盏入路21侧、中盏人路11侧，较多地采用上盏入路。我们的体会是，采用较高位置的穿刺通道可以同时处理肾脏各盏和输尿管内的结石，特别是对于输尿管内的结石，采用上盏入路可沿上盏轴线方向顺利到达输尿管腔，术中配合使用输尿管镜可以弥补肾镜长度的不足，可以顺利到达腰4横突下缘输尿管部位。避免了从下盏入路而对肾脏的搬撬，避免肾实质的撕裂伤。在通道大小的选择方面，有学者认为采用标准通道配合较粗肾镜便于术中保持视野清楚、方便取石，碎石取石效率高。秉承了传统肾镜的大工作通道，并吸收了微造瘘的优点，可以进行多种能量形式的腔内碎石。同时避免高压灌注，减少感染的发生率。本组全部将通道扩张至22F，术中可将较大的碎石块连同基质成分钳夹取出，避免了超声及气压弹道对软性基质成分无法处理的问题。

并发症的预防

采用超声定位穿刺可有效防止周围器官损伤的发生，穿刺人路选择在肾背侧相对无血管区由穹窿部进人集合系统，超声可以提供穿刺。肾脏的内部结构、结石与局部肾盏及输尿管的关系、肾脏皮质的厚度以及拟穿刺路径的结构，可有效避免胸膜、结肠及脾下极等部位的损伤。本组仅1例拔管后出现少量液气胸。穿刺部位位于第10肋间，分析为单纯胸膜损伤所致。少量液气胸经保守治疗可很快好转。由于集合系统扩张肾实质薄、肾内空间大，高压冲洗容易造成结石漂移。我们术中不采用高压灌注而采用冲洗液悬挂的方法，既可以保证视野清晰又可减少高压冲洗液外渗造成术后感染、水吸收等严重并发症的发生率。由于该组病例术前已有中度至重度肾积水，术前逆行放置输尿管导管的作用主要不是制造人工肾积水，而是为了术中在处理完结石后寻找输尿管腔作标记指引作用，必要时可通过导管注射美兰帮助寻找输尿管腔便于顺行放置内支架管。

术后无临床意义

结石的处理所谓无临床意义残石是指结石<4毫米者定义为无临床意义结石。目前普遍观点认为由于结石较小，术后多可自行排出。然而对于ESWL治疗后患者，不能仅以结石大小作为有无临床意义的判定标准。残石如黏附于尿路上皮，即使体积较小，也仍然会成为核心促使新结石的形成，不能作为无临床意义残石来处理。因此对于ESWL治疗后结石行PCNL治疗时应力求将结石清除彻底，避免残石。对术后无临床意义残石数量较多者可考虑行二次PCNL治疗。

其他治疗方法的选择

随着输尿管软镜技术的不断发展，通过软镜治疗泌尿系结石的适应证在不断扩大。相比PCNL，软镜具有创伤更小、并发症更少的优点。借助其可弯曲性，94％的结石患者可探查到整个集合系统，无视野盲区。但众所周知软镜维修成本高、需配套钬激光等昂贵设备，其推广受到限制。同时，输尿管软镜碎石后的排石率低于PCNL。如前文所述，ESWL治疗后输尿管腔往往有息肉、机化组织形成，输尿管腔排石能力下降，即使结石较小，也仍然会成为核心促使新结石的形成。故作者认为，在医院设备条件不足的情况下，对于ESWL治疗后的上尿路结石仍优先选择PCNL治疗。

总之，行ESWL治疗失败的上尿路结石往往具有息肉包裹、结石中心基质成分形成、输尿管腔扩张、闭塞、扭曲等特点。利用较高穿刺路径、标准通道的经皮肾镜技术可安全、有效地进行治疗。

来源：中华腔镜泌尿外科杂志