影响脊柱术后感染内固定移除的因素分析

据文献报道，脊柱术后手术部位感染发生率为1%～20%。随着抗菌药物、手术技术和围手术期处理的进步和发展，脊柱术后感染的发生率正逐步下降，但感染仍是术后常见且较为棘手的并发症，对患者的预后有重要影响。为有效控制脊柱术后感染，常常需要增加住院时间、延长抗生素疗程、多次清创手术，甚至移除内固定才能有效控制感染。

目前对于脊柱内固定术后感染是否应该保留内固定存在很大的争议，作者对2004年7月～2012年12月本院收治的65例脊柱内固定术后感染患者的随访结果进行回顾分析，对影响内固定移除的诸多因素进行评估。

1资料与方法

1.1一般资料

本组65例患者为2004年7月～2012年12月收治的资料完整病例，所有病例均为脊柱内固定术后发生手术部位感染，伤口分泌物或血液送检细菌培养结果均为阳性。其中男38例，女27例，年龄20～77岁，平均(51.1±15.0)岁。手术部位:颈椎14例，胸椎5例，腰椎46例。病例选择时排除了单纯减压未行内固定的脊柱手术患者，以及脊柱术后临床考虑感染但细菌培养阴性的患者。

1.2治疗方法

所有脊柱术后感染患者均使用抗生素抗感染治疗:在发现或怀疑脊柱术后感染时，首先留取伤口分泌物或血液送检细菌培养和药敏试验，同时静脉滴注广谱抗生素，作者选择2、3代头孢菌素类药物，如头孢呋辛(1.5g1次/12h)或罗氏芬(2.0g1次/12h)。

待细菌培养和药敏结果明确后调整抗生素，必要时还增加口服抗生素。每隔2～3d再次进行分泌物或引流液的细菌培养，以利随时调整抗生素。停用抗生素的指征为患者体温正常，连续3次引流液细菌培养阴性，连续3次复查血常规、血沉及C反应蛋白均为正常。使用抗生素过程中每周监测肝、肾功能，并观察其他可能的不良反应。

外科处理为在手术室全麻下进行彻底清创冲洗，去除所有坏死和感染组织、明显感染或松动的移植骨，术中以过氧化氢、碘伏、生理盐水反复冲洗切口。彻底清创后进行对口置管冲洗引流，即在伤口两端，一端置冲洗管，一端置引流管，同时一期关闭切口。

术后以生理盐水持续冲洗，每隔2～3d行引流液细菌培养，引流液细菌培养阴性后逐渐减少冲洗量，再次行细菌培养阴性后拔除冲洗管，保留引流管。待连续3次细菌培养阴性、24h引流量少于50ml时拔除引流管。根据伤口愈合情况决定拆线时间。

1.3统计学处理

采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，对移除内固定组和保留内固定组两组资料比较采用卡方检验，做影响内固定移除的单因素分析；影响内固定移除的多因素分析采用Logistic回归，取α=0.05作为进入回归方程的标准。

单因素和多因素分析的因素包括性别、年龄(以60岁为界限)、手术部位、术前住院时间(以7d为界限)、感染发生时间(分为早期感染和迟发性感染)、感染部位、体温、切口渗液、切口红肿、切口疼痛、神经体征、病原菌种类和清创次数(以2次为界限)。

2结果

2004年7月～2012年12月本院脊柱内固定术后感染且细菌培养阳性患者共65例，感染率为0.23%。所有65例均获得6个月以上的随访，其中49例获2年以上随访，最长91个月，至末次随访时未见感染复发。

单因素卡方分析显示术前住院时间、感染发生时间、清创次数等因素与内固定移除有关，而性别、年龄、手术部位、感染部位、体温、切口渗液、切口红肿、切口疼痛、神经体征、病原菌种类等因素与内固定移除相关性不明显(表1)。多因素Logistic回归分析显示清创次数是影响内固定移除的最重要因素(表2)。

3讨论

为有效控制脊柱术后感染，常常需要增加住院时间、延长抗生素疗程、多次清创手术，甚至移除内固定才能有效控制感染。对于脊柱术后感染，大部分主张早期识别并彻底清创冲洗，同时保留内固定和已融合的移植骨，以保证稳定的骨融合、避免为解决脊柱不稳定而进行二次手术，但移除内固定对于控制或根治感染无疑是最理想的选择。

目前对于脊柱内固定术后感染是否应该保留内固定存在很大的争议，探索影响内固定移除的因素成为临床工作的焦点之一。

考虑脊柱术后感染评估的复杂性和可操作性，为方便临床参考，本文选择了性别、年龄、手术部位、术前住院时间、感染发生时间、感染部位、体温、切口渗液、切口红肿、切口疼痛、神经体征、病原菌种类和清创次数等13项临床因素进行影响内固定移除的单因素分析，结果显示性别、年龄、手术部位、感染部位、体温、切口渗液、切口红肿、切口疼痛、神经体征、病原菌种类等因素对内固定移除的影响差异不显著。

由于内固定主要用于维持术后6～12个月脊柱的稳定性和结构完整性，一般在治疗早期深部切口感染时很少移除内固定，否则可导致内固定不充分和稳定性下降，而对于已获得稳定融合的迟发性感染(术后超过30d)可以移除内固定而不影响预后。

本研究单因素分析结果也证实，迟发性感染(感染发生时间＞30d)是移除内固定的危险因素。单因素分析结果还显示术前住院时间长与内固定移除有关，术前住院时间延长可能导致耐药的医院感染病原菌定植，增加术后感染风险。

在单因素分析的基础上再进行影响内固定移除的多因素Logistic回归分析，进一步证实了影响内固定移除的关键因素是清创次数。Dipaola等制定了脊柱术后感染治疗评分用于评估和指导需要单次或多次清创，研究发现糖尿病、腰椎手术、使用内固定、使用异体骨、合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染或菌血症的患者往往需要多次清创才能控制感染，但该研究未对移除内固定进行讨论。

对于脊柱内固定术后感染，本组的做法是当术后清创次数达到2次时应考虑移除内固定，以利于有效地控制感染。但由于本组研究的病例数少，需要进一步积累病例，进行长期的随访观察来证实其疗效。

作者：北京大学第三医院骨科 刘少强

来源：中国矫形外科杂志2014年3月第22卷第6期