β受体阻滞剂初始降压治疗再引争议

2013年11月，南非Stellenbosch大学Charles S．Wiysong教授等在《美国医学会杂志》发表的一项Meta分析显示，与安慰剂或不治疗相比，β受体阻滞剂作为初始降压药物不降低全因死亡率，但可降低心血管事件发生率；与利尿剂或肾素-血管紧张素系统抑制剂相比，β受体阻滞剂作为初始降压药物的全因死亡率和心血管事件发生率均无差异，但β受体阻滞剂高于钙拮抗剂。(JAMA.2013,310:1851)

该研究又一次引发了业界对β受体阻滞剂能否作为初始降压药物的争议和讨论。近日，英国John Cruickshank教授对此提出疑问，随后Wiysong进行了回应。

John Cruickshank：β受体阻滞剂应作为年轻患者初始降压药物

Cruickshank认为，传统的β受体阻滞剂不能作为老年高血压患者的一线治疗，除非合并冠脉疾病。对于年轻高血压患者，β受体阻滞剂应作为一线治疗，而增加交感神经兴奋性的药物不应作为一线治疗，如利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂和血管紧张素受体Ⅱ受体拮抗剂。

Cruickshank指出，年轻和老年高血压患者的发病有所不同。Framinham心脏研究表明，舒张期高血压多见于年轻患者，且与肥胖密切相关；单纯收缩期高血压多见于老年患者，与衰老和动脉硬化相关。这两种类型的高血压需要不同的治疗方案，特别是年轻患者，中心性肥胖使其交感神经兴奋性增高。

考虑了年龄因素的Meta分析显示，在年轻高血压患者中，β受体阻滞剂较安慰剂显著减少死亡、卒中或心肌梗死风险；对于＞60岁的高血压患者，β受体阻滞剂（主要是阿替洛尔）在减少上述风险方面明显劣于其他降压药物。

Charles S．Wiysong：获益证据不足多项指南摒弃其一线治疗地位

在对该疑问的回应中，Wiysong提出，Cruikshank强调了交感神经兴奋的作用，但主要关注了β受体阻滞剂的研究，忽视了同时阻断α和β受体的重要作用。然而，自1949年Smithwick教授展示了交感神经切除术的疗效以来，整体交感活动参与严重高血压的机制就已众所周知。最近的相关研究也表明，完全阻断交感神经的效果更理想。

另外，Wiysong认为Cruikshank所引用的Khan和McAlister的Meta分析也存在一定问题。他指出，该Meta分析将60岁作为分界点是因为目前没有按年龄分层研究血压控制的试验来支持年龄相关的不同病理机制。β受体阻滞剂不适用于老年患者的假设很大程度上依赖Medical Research Council试验，而该试验中有1/4的参与者失访。此外，Khan和McAlister的Meta分析将年龄40～50岁的参与者归类于老年人。

Wiysong指出，最近的研究发现导致β受体阻滞剂作为初始降压治疗推荐等级的下降。英国国家临床优化研究所、欧洲高血压学会、欧洲心脏病学学会和美国成人高血压治疗指南均将β受体阻滞剂排除在一线药物之外。但他也强调，在临床中给予患者初始药物治疗和药物调整时也要考虑患者的具体情凋而进行个体化选择。

黄峻：β受体阻滞剂适用于我国人群初始治疗

南京医科大学第一附属医院黄峻教授指出，β受体阻滞剂在中国还是适用的。2010中国高血压防治指南将β受体阻滞剂列为5种基本的降压药物之一，可用于初始治疗或长期维持治疗，可单独应用或与其他降压药物联合应用。这几年的临床实践证实，该指南适合中国国情，实际效果良好，这也表明β受体阻滞剂在中国是适用的。

来源：医师报