维持性血液透析并发尿路上皮癌的治疗及预后

随着医疗水平的日益进步及肾脏替代治疗技术的不断发展，选择维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治疗的患者数量逐年呈上升趋势。越来越多的研究表明，透析人群中尿路上皮癌的发病率非常高，这对MHD患者生活质量及生存期的影响非常明显。国内国外长期血液透析患者恶性肿瘤均高发，其中又以膀胱并发尿路上皮癌最多见。

MHD患者并发尿路上皮癌的治疗方式

针对膀胱尿路上皮肿瘤，最佳的治疗方法就是手术口，条件具备时微创手术是可行的。在选择手术方式时，应考虑到MHD患者大部分肾脏功能已基本丧失这一特点，并且尿路上皮癌具有分级高、易复发、多中心的特点。有学者统计了30例尿路上皮癌患者的资料，发现术后短期内因复发或再发而行双肾、输尿管切除率高达56.7％，SHU—FEN TSENG通过对MHD合并尿路上皮癌的患者术后随访调查，建议如果患者身体能够耐受手术，尽量一次性行双肾、输尿管及根治性膀胱切除。

另一方面，针对仅仅局限于膀胱的非肌层浸润的尿路上皮癌，相对保守的外科手术治疗——经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)+规律膀胱灌注化疗+膀胱镜检查可能是MHD患者比较合理的手术方式。虽然一次性双肾切除、输尿管切除及根治性膀胱切除术(泌尿系全切术)被很多学者所青睐，由于MHD患者绝大多数合并贫血、高血压、心脏病、心肺功能不良等并发症，对手术创伤及失血的耐受性较差，全切术会使得围术期死亡率大大升高。

SHU—FEN TSENG报道MHD患者并发膀胱尿路上皮癌全切术后的5年生存率要高于仅行膀胱切除术的患者，这可能是前者的术前状态要优于后者的原因。KANG报道全切术与保守手术治疗对MHD患者的生存率没有明显的影响。同样，我们调查了21例HD患者并发膀胱癌的患者，4例行膀胱全切术，余者行TURBt、膀胱部分切除术，术后化疗加定期膀胱镜检查，创伤小、疗效肯定。因此对于MHD患者并发膀胱尿路上皮癌应该综合评估病情，尽早行最佳的治疗。

MHD患者并发尿路上皮癌的预后

2009年美国肾脏病数据系统显示慢性肾脏病不断进展将导致尿毒症的发生，尿毒症具有高致残率、高死亡率和高医疗费用的特点。而导致MHD患者死亡的首要原因是心脑血管疾病，这是因为在MHD患者中，营养不良动脉粥样硬化和炎症相互作用相互影响，易形成营养不良慢性炎症心血管事件综合征。此外，血液透析中血流动力学和代谢性因素也可促进心脑血管疾病的发展。MHD患者并发尿路上皮癌的预后情况与心功能也密切相关。具体表现在MHD患者易合并高血压、心律失常者、心电图不正常，包括S-T段改变，左、右柬支传导阻滞、QT间期延长等。这些加剧了MHD并发尿路上皮癌患者的危险指数。

MHD患者并发尿路上皮癌患者是发生感染的高危人群。透析年龄偏大、透析前有糖尿病病史以及血清白蛋白水平较低是透析患者死于感染的危险因素。因为感染的发生与粒细胞和淋巴细胞功能受损有关，终末期肾衰竭和患者多存在体液免疫和细胞免疫的降低。另外，透析不充分、营养不良、抵抗力减弱以及透析膜生物相容性差、透析用水或透析液污染穿刺过程污染等多种因素所致感染或微炎症反应也是导致严重感染不可忽视的原因。例如MHD患者容易并发肺部感染，这又可诱发心力衰竭而加速患者的死亡。另一方面，肿瘤本身的易感性更给患者带来雪上加霜般灾难。

MHD患者尿路上皮癌具有分级高、多中心、易复发的特点。台湾地区研究显示：在透析患者中，尿路上皮癌的发生率为0.9％，复发率高达35.7％。肿瘤的复发和转移成为影响MHD患者生存的另一个重要原因。其他死亡原因包括有消化道出血，自杀。相关原因包括免疫力低下，血小板功能障碍，精神障碍，抑郁等。

刘苏来1，2，曾福华2，安瑞华3综述，齐琳1，韩惟青2审校
1. 中南大学湘雅医院泌尿外科
2. 中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院泌尿外科
3. 哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科