Stroke：缩短入院至就诊时间的最佳策略

4月8日，在线发表于《Stroke》杂志上的一项调查显示，能够显著缩短组织型纤溶酶原激活剂（tPA）治疗急性缺血性卒中时间的三种治疗策略通常具有相对较低的使用率。

据加利福尼亚洛杉矶大学的Gregg Fonarow博士及其同事介绍，快速分类和卒中小组集合（平均缩短8.1分钟），紧急呼叫系统（缩短4.3分钟）以及急诊部储存tPA（缩短3.5分钟）是缩短入院至就诊时间最有效的方法。

然而，研究人员报告称，仅2/3的受访中心使用这些治疗策略，且使用较频繁的其他策略在减少入院至就诊时间上的作用不大。这项研究共调查了11种治疗策略的潜在作用，结果显示，医疗中心每增加一种治疗策略，入院至就诊时间平均缩短1.3分钟(P=0.011)。

Fonarow博士及其同事写道：“虽然单一治疗策略的作用效力似乎很小，但这些策略联合起来能使入院至就诊时间节约14分钟。近年来“跟着指南走-卒中（Get With The Guidelines-Stroke，GWTG）”项目中提到入院至就诊时间平均为72分钟，缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标，从而每年能挽救数千名患者的残疾命运。”

既往研究表明，只有少数患者接受tPA治疗急性缺血性卒中，且只有不到30%的患者在到达医院后1小时内接受tPA治疗。美国心脏协会/美国卒中协会制定了这一目标：卒中实践解决这一问题。最初目标是至少一半接受tPA治疗缺血性卒中的患者的入院至就诊时间低于60分钟，近期分析表明，这一目标已成功实现。

为了更好的了解什么策略缩短入院至就诊时间最有效，Fonarow博士及其同事在卒中项目开始前对由304家医院参与“跟着指南走-卒中”项目的调查结果进行了分析。

“跟着指南走-卒中”项目所提倡的11个实践：

☆ 院前通知急诊医疗服务
☆ 立即分诊并通知卒中小组
☆ 卒中小组集合
☆ 立即进行卒中专家评估
☆ 快速进行脑成像检查并分析
☆ 迅速进行实验室检查
☆ 建立tPA治疗方案
☆ tPA预混合
☆ 急诊科储存tPA
☆ 建立基于团队的方法
☆ 提高入院至就诊时间的反馈

在2年的调查期间，5460名患者在症状发作3小时内于受访医院接受tPA治疗。入院至就诊时间平均为72分钟，34%的患者在建议的60分钟内接受tPA治疗。

症状发作3小时内接受tPA治疗患者的入院至就诊时间分布

多变量分析显示，11种治疗策略中只有3种能显著降低入院至就诊时间：立即分诊并通知卒中小组，紧急呼叫系统，急诊室储存tPA（均P<0.04）。作者写道：“不像那些可能需要昂贵投资新资源的策略，这些策略可快速应用于现有资源中，并可能快速实现卒中患者诊断改善的目标。”

另外一个研究策略——提高卒中团队成员水平（居民、学生和朋友）——也可显著缩短治疗时间（缩短4.6分钟，P=0.035）。据研究人员介绍，虽然并不是所有医院都有培训方案，但研究发现，实习人员可以参与到急性卒中小组中而无显著治疗延迟。

该研究的合著者，南卡罗来纳医科大学的Shelly Ozark博士与Edward Jauch博士在一篇随刊述评中说，研究的主要局限性是选择偏倚。

他们写道：“受访医院不能代表所有医院人群；相反，这些学术中心可能接受更多患者、具有更多重组tPA治疗手术经验且入院至就诊时间更短。简言之，不止这些医院受益于卒中目标系统检查。因此，问题是这些发现如何推广至那些与受访医院不相同的医院中，例如患者数量较少的乡村医院。”

Ozark博士与Jauch博士补充道：“然而，值得注意的是，选择偏倚不是降低研究有效性的主要因素，任何干预、医疗或系统可能在那些愿意坚持药物改善的医院中产生最大的获益。”

Fonarow博士及其同事指出，研究的另外几个局限性包括：缺乏进一步降低入院至就诊时间的能力，受访者没有列出他们打算怎样做和他们实际没有做的工作，缺乏剩余混杂因素，无法建立因果关系以及缺乏临床信息。

编译自：Stroke Rounds: Best Ways to Cut tPA Tx Times. MedPage Today. April 10, 2014