颈椎退变性疾病，如何选择手术方式？

颈前路减压融合术治疗颈椎退行性疾病经历了半个多世纪的应用，临床疗效肯定。然而融合术后融合节段活动度丧失、邻近节段退变等问题困扰着脊柱外科医师。颈椎人工椎间盘置换术（CADR）可实现病变节段的彻底减压，重建颈椎序列，保留置换节段生物力学环境，是对融合手术的重要补充。

经过十几年的迅速发展，学者们对CADR的研究逐渐深入，其临床应用病例不断增多，但是适应证的选择、术后异位骨化、假体下沉、是否可以有效降低邻近节段退变等问题已成为人们关注的焦点。我们在激烈争论的同时，应该冷静思考：既然二者各有优缺点，能否寻找一种新术式，综合CADR与ACDF/ACCF的优点，尽可能减少二者的缺点，获得满意的临床疗效？

而且随着社会的不断进步，人们对疾病治疗效果的认知更注重于生活质量的保证。对于脊柱外科医师来说，选择最佳的手术方式，解除疾病带来的痛苦，改善和提高患者生活质量是治疗疾病的终极目标。

2009年Shin等正式提出Hybrid术式的概念，即指CADR联合ACDF手术。经过几年的临床观察，笔者认为Hybrid术式是颈前路融合与非融合手术的巧妙结合。Sasso等指出，Hybrid术式理论上既可避免融合术后颈椎活动度下降、相邻节段退变的发生，又弥补了CADR使用范围窄的不足，是二者的互相补充。

Zhao等的研究显示，Hybrid术式治疗的患者颈椎活动度较单纯非融合手术下降，但是较单纯融合手术改善，同时可减少邻近节段的退变，减轻邻近节段的椎管压力，疗效值得肯定。Barbagallo等提出Hybrid术式对治疗退变性颈椎病是有效的，其最佳的适应人群为年轻人和中年人，应用前景值得期待。国内相关对照研究也报道Hybrid术式治疗颈椎病可取得满意的临床疗效和影像学结果。

我们采用Hybrid术式治疗38例脊髓型颈椎病，整体疗效满意，末次随访（随访15～55个月）JOA评分（T=2.28，P=0.0143）、VAS评分（T=2.16，P=0.0188）较术前均有显著改善，JOA评分改善率58.46%。术后及随访期内，患者神经系统功能得到不同程度恢复；术后影像学检查显示手术节段得到即刻稳定，CADR节段保留活动度，CADR间隙与相邻节段高度一致，患者颈椎曲度得到改善，最大限度保留了颈椎运动功能。

但对其适应证的把握、远期效果及并发症发生率还需深入研究。任何一种术式的应用都要严格把握其适应证和禁忌证。对于Hybrid术式而言，每个手术椎间隙具体选择CADR或ACDF/ACCF，应该依据影像学评价标准严格把握、正确选择融合与非融合节段，即退变严重和不稳定的节段行融合术，退变轻的单纯椎间盘突出节段行CADR。

此外，手术医师应该拥有扎实的脊柱外科理论知识及ACDF/ACCF和CADR手术技巧，熟练掌握颈椎前路手术操作方法，完善术前准备，术中彻底减压及神经保护，重建颈椎稳定性，术后及时对症治疗，康复锻炼，这对提高手术疗效有重要意义。

临床实践证实无论哪种术式，只要能实现病变节段的彻底减压，重建颈椎稳定性，均可获取良好的效果。目前对于Hybrid术式的文献大多是回顾性研究，有些还缺乏对照，总体随访时间短。同时，连续节段和跳跃节段的Hybrid术式有何不同？融合与非融合手术顺序不同临床疗效有何区别？Hybrid术式的中远期疗效、并发症如何？这些问题均有待于大样本、前瞻性、多中心的研究及中长期随访来进一步明确。

作者：山西医学科学院 马迅

来源：中国脊柱脊髓杂志2014年第24卷第1期