黄峻：2013美国AHA/ACC心衰指南修订解读

南京医科大学第一附属医院 黄峻

2013美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心力衰竭（心衰）指南（简称新指南）内容丰富，覆盖多个领域。本文就新指南的主要内容与旧版指南（2009年）相比较作出哪些修攺，作一简要概述。

1.指南名称

新指南采用“心力衰竭管理指南”这一名称，而不是通常使用的“诊断和治疗”指南。“管理”一词意味着心衰需要综合性处理，不能局限于药物或非药物治疗，还包含对患者的教育、随访、康复训练，以及对基础疾病和合并症的处理。这一理念与新指南强调的心衰是“临床综合征”完全一致。

2.坚持心衰阶段划分的概念

这一概念已得到较普遍接受，有利于开展心衰的防治工作，即早期干预和早期预防。新指南对各阶段的治疗作了推荐，在A阶段和B阶段，强调应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂，以预防心衰病情进展。在C阶段则主张应用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂等可改善心衰预后的药物。新指南将C阶段分为收缩性心衰和舒张性心衰，对于这两种心衰类型的治疗予以分别推荐，还列表比较心衰阶段划分和美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级的关系。

3.基础心血管病的评估

新指南要求对特发性扩张性心肌病（DCM）患者应常规询问家族史，以确定是否为家族性DCM。此外，还需要对患者3代近亲作筛查，如同接诊肥厚性心肌病患者一样，这样有助于对尚未发病的易感者做早期预防和保护。

4.相关实验室检查推荐

新指南列出心衰患者初始检查（主要为实验室）项目，如12导联心电图、全血细胞计数、尿常规、血清电解质、血尿素氮、肌酐、血糖、血脂、肝功能和甲状腺功能。为确定病因或判断病情程度，必要时可加做其他检查项目。这样推荐有助于避免过度检查，又不会遗漏一些必要检查。

5.药物治疗新理念

新指南釆用“指南导向的药物治疗”（GDMT）代替过去的“优化（最佳）药物治疗”。GDMT的概念更为宽泛，包含更丰富的内容，不仅有依据新指南调整的心衰优化治疗，还包括生活方式的调整，对心衰基础病以及合并症治疗等。GDMT有两大特点：一是个体化，视患者具体情况采用指南推荐的药物治疗；二是综合性，充分体现出心衰的治疗处理是一项“系统工程”的新观念，采用GDMT理念治疗心衰前景乐观。

6.建议扩大醛固酮拮抗剂的适用范围

新指南推荐此类药也适用于NYHAⅡ级患者（过去仅限于Ⅲ～Ⅳ级），并认为在应ACEI和β受体阻滞剂后只要没有禁忌证（估计肌酐清除率≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L），射血分数≤35%的患者均可以并且应该加用，且不需要等待ACEI和β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受。

7.药物治疗新流程

注：NYHA：美国纽约心脏病协会；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂

8.推荐BNP/NT-proBNP指导心衰治疗

B型脑钠肽（BNP）/N末端脑钠肽（NT-proBNP）动态监测能否指导心衰治疗，这是一个有争议问题 。BNP/NT-proBNP新指南认为，动态监测有一定临床价值，推荐用于院外或门诊患者（Ⅱa类推荐）和急性心衰患者（Ⅱb类推荐）。

9.强调减少再入院重要性并推荐4项举措

新指南推荐4项措施，以此降低患者再住院率：

（1）识别适宜做GDMT的患者。对于C阶段患者，GDMT治疗是处理的基石，应督促临床医师遵循和实施。

（2）改进和完善从医院到家庭的过渡期治疗并拟定出院计划，以提高治疗依从性，控制基础心血管病和合并症（包括心理障碍）。

（3）多学科联合管理。

（4）密切随访，包括对每例患者进行随访，在出院后3天内电话联系，并预约2周内复诊。

来源：中华医学信息导报