EMA：避免联用ARB、ACEI和直接肾素抑制剂

2014年4月11日，欧洲药品管理局（EMA）发布警告：避免联用两种在肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）有独立作用的药物。作用于RAS系统的几类药物包括血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和直接肾素抑制剂。特别是糖尿病肾病的患者，不应联合使用ARB和ACEI。

EMA同时指出如果出现必须联用双抑制药物的情况时，必须严格检测肾功能、水钠平衡和血压。ARBs类的坎替沙坦或缬沙坦可作为已经使用ACEI类药物的心衰病人的一项附加治疗，而严格禁止阿利克仑联用ACEI或ARBs治疗伴有肾功能不全或糖尿病的患者。

这项建议来自欧洲药物管理局药物警戒风险评估协会为期10个月的观察所得到的结果。EMA药物警戒风险评估委员会（PRAC）从去年5月起经过10个月审查，最终由人用药物委员会（CHMP）作出决定，这代表了PRAC的官方建议。

2013年，Franz Messerli和Makani博士（美国St Luke-Roosevelt医院）等在《BMJ》发表了一项Meta分析，作为Messerli博士2009年《The sudden demise of dual renin-angiotensin system blockade or the soft science of the surrogate end point》的后续观点，在Meta分析中作者呼吁临床医生停止使用双联RAS抑制剂，因为发现其在ONTARGET研究上有明显的危害。和单独使用相比，联合使用RAS抑制剂的重要风险包括高钾血症、低血压和肾功能恶化；，肾功能恶化是通过与单一使用一种药物治疗时的对比，但并未获得血压进一步降低的预期临床获益。

2014年JNC 8成人高血压治疗指南操作方法中已经明确指出ACEI和ARB不应联合使用。而美国FDA尚未审查这些药物联合使用问题，也未发布任何警告。加拿大心脏和卒中基金会则早在2009年就发布指南警告，建议患者如果正在同时服用ARB和ACEI，应尽快去看家庭医生，改变治疗方法。2012年，FDA和EMA都发布正式警告，反对联合使用直接肾素抑制剂阿利吉仑和ACEI/ARB。

EMA新闻稿中指出：这类组合被认为绝对必要时，其使用必须在专家监督下，并严密监测肾功能、水钠平衡和血压；对于肾功能不全或糖尿病患者，严禁联合使用阿利吉仑和ARB/ACEI。

参考文献：

1、Shelley Wood. EMA: Don't Combine ARBs, ACE Inhibitors, and Direct Renin Inhibitors. Heartwire. April 11, 2014.

2、PRAC recommends against combined use of medicines affecting the renin-angiotensin (RAS) system. EMA news&events. 11/04/2014.