高血压的正确诊断及恰当治疗

一一结合2013年ESH/ESC、ASH/ISH及JNC8指南看高血压的诊治

作者：温绍君（首都医科大学附属北京安贞医院）

《中国心血管病报告2012》指出我国目前高血压患病人数已达2.66亿人，但其知晓率及控制率均较低。在中国，高血压的诊断、治疗和预防仍任重道远。

高血压的控制首先应建立在正确诊断的基础上。《中国高血压防治指南》将高血压定义为非同日三次测量收缩压(SBP)≥140mmHg(lmmHg=0.133kPa)和（或）舒张压(DBP)≥90mmHg或血压正常水平但正在接受抗高血压治疗。但发现血压升高时并不能直接诊断为高血压，高血压的诊断需要注意以下几种情况。

（1）假性血压升高：①测量不当导致的血压升高；②白大衣高血压。

（2）隐匿性高血压：患者诊室血压正常，但是诊室外血压，如家庭自测血压或24小时动态血压高于正常血压的现象。

（3）继发性高血压：继发性高血压的鉴别及诊断需要详细的病史采集、仔细而全面的体格检查、相关影像学及实验室检查资料等。

（4）原发性高血压

原发性高血压属于排除性诊断，必须在排除假性高血压及继发性高血压后才能作出诊断。目前被认为是环境与遗传相互作用的结果。近年来，原发性高血压的遗传特性越来越受到人们的关注，利用连锁、关联分析通过候选基因、GWAS、基因测序等方法已发现了多种可能与高血压相关的基因及突变位点，我们课题组针对中国北方汉族人群亦发现了多个高血压相关基因及位点阻印，但由于种族差异、环境-基因互作、样本量相对较小等原因，其相关性仍需进一步的大样本实验证实。

（5）难治性高血压

难治性高血压的诊断首先应排除假性难治性高血压，包括血压测量不正确、白大衣性高血压、假性高血压（动脉硬化）以及患者依从性差等。应仔细筛查是否存在继发性高血压。其次，血压控制不佳亦与许多不良的生活方式有关。再次，药物治疗方案不合理，包括联合用药搭配不合理，用药剂量不合适（不充分），利尿剂使用不充分等，均可导致血压不能达标。另外，在服用降压药物的同时服用影响血压控制的药物亦可使血压水平居高不下。

高血压诊治流程

一旦高血压的诊断明确，首先应去除引起血压升高的病因，对于原发性高血压应在改变生活方式的基础上给予及时、规范、有效的降压治疗。应根据患者血压水平、靶器官损害程度及合并的危险因素先对患者的危险程度进行分级后再决定降压方案。

2013年欧洲高血压指南中对于心血管风险评估方法更加细化，对慢性肾脏病不同阶段以及合并或不合并其他危险因素的糖尿病患者进行了区分，并强调了靶器官损害对患者预后的影响。

最新版的ASH/ISH高血压指南对年龄进行了明确的限定，建议年龄在80岁以上的患者，血压阈值＞150/90mmHg，需要进行初始治疗；而最新的JNC8高血压指南则推荐60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗。新版的高血压指南中亦放宽了目标血压的范围，使140/90mmHg目标血压的适用范围更广（可合并糖尿病、慢性肾脏疾病、脑卒中史及冠心病等），强调了血压控制过低可能引起的不良事件。

在高血压药物治疗中，最新的JNC8指南更新了一线药物的使用，将噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物，黑人仅利尿剂与CCB），可单独或联合使用；β受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位。对于轻度血压升高或轻至中危患者，欧洲高血压指南推荐初始抗高血压单药治疗，而对基线血压明显升高或存在高危/极高危心血管危险的患者则可考虑两药联合治疗，如在增加剂量的情况下仍不能控制血压水平，可考虑三种降压药物的联合使用。JNC8指南推出“起始单药再单药加量”、“起始单药再加第二种”、“起始两种联合”三种策略在结合患者自身情况的基础上的灵活应用，并未强调任何一种策略的偏重。针对患者依从性较差的情况临床上已出现了多种降压药物的复方制剂，多为固定剂量的ACEI或ARB与噻嗪类利尿剂的组合，且已有多组大型临床随机对照试验证实复方降压制剂的降压疗效及安全性（如ACCOMPLISH，临床荟萃分析等），指南亦推荐固定复方制剂的使用。

对于难治性高血压的治疗，在去除各种影响血压的因素及合理足量的降压药物治疗后血压仍不能达标时，可考虑给予非一线降压药物如盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯）、α受体阻滞剂或a+β受体双重阻滞剂、单硝酸酯类药物及中枢交感神经抑制药物等。并强调根据患者具体情况进行个体化用药。在药物控制不理想的情况下，亦可考虑近年发展起来的肾动脉交感神经消融治疗及刺激压力反射感受器装置治疗。已有相关临床研究证实肾动脉交感神经消融术能安全有效降低难治性高血压的血压水平（Symplicity HNT-l、Symplicity HNT-2研究），但其疗效及安全性尚需更大的临床前瞻性实验来证实。

综上，对于新发现的血压升高首先需要进行严格的鉴别诊断，利用正确的测量方法通过诊室血压、动态血压监测及家庭自测血压明确血压升高，同时排除继发性高血压后可明确对原发性高血压的诊断。在高血压的治疗中，应结合患者靶器官损害、危险因素等给予正确的治疗方案。

最新的2013欧洲高血压指南中给出了开始降压药物的适用时间并对强调了140/90mmHg的血压标准(糖尿病舒张压尽可能控制在80-85mmHg)。在难治性高血压诊断明确基础上，。可给予非一线降压药物或肾动脉交感神经消融术、刺激压力反射装置等治疗，尽可能使血压水平达标，保护靶器官损伤及预防心血管事件的发生。

来源：医脉通综合