如何识别CRT治疗后病情可能恶化的患者？

晚期心衰患者接受心脏再同步治疗(CRT)，还是直接采取更先进的治疗方法？哪些心衰患者接受CRT治疗可能出现病情恶化？这是一个挑战。《J Cardiovasc Electrophysiol》发表的一项研究进行了探索，发现左心室扩张、非左束支传导阻滞心电图、肾功能障碍以及未使用或不耐受β受体阻滞剂与CRT后不良转归有关。

研究背景

心力衰竭是导致死亡的重要原因之一，仅在美国就有近600万心衰患者。在过去的15年里，侵入性的治疗方法包括心脏再同步治疗(CRT)、心脏移植、左心室辅助装置(LAVD)已经使心力衰竭的治疗方案有了革命性进步。

根据目前的指南，心脏移植或目的地性使用LAVD支持治疗应该已使心力衰竭的治疗方法大大改进。尽管我们能够合理地使用指南，但CRT无回应仍然是一个重大问题，其发生率高达40%-50%。考虑到这么高的发生率，我们尚不能确定哪些患者可以绕过CRT，直接选择最佳治疗方案中那些更先进的治疗方法。如何选择那些最适合进行CRT的患者目前尚不清楚。

为此，研究者进行了这项研究，以试图确定晚期心力衰竭患者CRT植入后导致病情急剧恶化的因素，来建立一个临床预测准则，以帮助医生在决定使用CRT治疗或者绕开CRT直接进行高级的心脏衰竭治疗方案。

研究概要

研究者收集了连续的晚期心力衰竭临床病例数据，这些患者在2002年2月12日和2002年7月8日期间在克利夫兰诊所植入了新的CRT装置。早期终止（early demise）定义为CRT植入6个月内患者死亡、使用左心室辅助装置或心脏移植。采用多变量模型，识别与早期终止相关的变量，并建立预测规则。

研究结果：

共有879名患者纳入研究，其中包括47个满足早期终止标准的患者。

采用前向逐步回归然后进行引导分析的方法，建立了最终的模型，其中的变量（危险因素）包括：

（1）左心室舒张末期直径≥6.5厘米[OR 3.23(1.72-6.06 g)，P ＜0.001]；

（2）存在非左束支传导阻滞(non-LBBB)心电图表现[OR 2.18(1.18-4.04，P = 0.013]；

（3）肌酐≥1.5 mg/dL[OR 2.98(1.52-5.49)，P ＜0.001]；

（4）未使用或不耐受β受体阻滞剂[OR 2.80(1.46-5.39)，P=0.002]。

≥2个和≥3个危险因素的特异性分别为72.6%和94.6%。

左心室扩张、非左束支传导阻滞心电图、肾功能障碍以及未使用或不耐受β受体阻滞剂与CRT后不良转归有关。如果患者有至少3个危险因素，应考虑到如果给予CRT治疗后可能会出现早期病情恶化。这时，可以绕过CRT早期采用更先进的心衰治疗可能更好。

参考文献：A Clinical Prediction Rule to Identify Patients at Heightened Risk for Early Demise Following Cardiac Resynchronization Therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2013 Dec 9