达比加群酯临床应用建议：NOAC的详实指导方案

近年来，新型口服抗凝药（NOAC）在我国临床上得到越来越广泛的应用，与此相比，我国还没有相关指南或共识对新型口服抗凝药的临床使用进行规范。近日，由北京大学人民医院心脏中心胡大一教授、首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授与全国数十名著名心血管病、脑血管病、老年病学、血液学专家共同编写的《达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议》[1]（以下简称《建议》）日前发表在《中华心血管病杂志》上，为规范新型口服抗凝药的使用迈出了重要一步。

2014年4月21日，在《建议》的媒体专访会上，胡大一教授与媒体分享了该建议的意义，介绍了达比加群酯在国内外临床研究的证据和应用建议，并解答了达比加群酯在临床应用中的常见问题。

北京大学人民医院心脏中心胡大一教授表示：“达比加群酯是首个获长期临床数据支持的新型口服抗凝药，它的问世是近50年来心房颤动相关性卒中防治领域的重大飞跃，为房颤患者和临床医生提供了简便、有效的抗凝方案，如何将它在临床更规范地应用一直是我们关注的热点。此次《建议》针对达比加群酯临床应用中的常见问题，将国内外临床研究的证据和应用经验进行了总结，为临床医生提供详实、实用的临床指导方案，有助于临床医生及时、正确、规范使用达比加群酯，改善房颤患者的远期预后，从而更好地推动我国心房颤动相关卒中预防水平的提高。”

非瓣膜病房颤一般指不合并人工瓣膜或具有血液动力学意义的瓣膜病的房颤，占房颤患者的绝大部分。缺血性卒中（卒中）是房颤最为严重的并发症，预防卒中是房颤综合管理的重要内容。抗凝治疗是房颤患者卒中预防的基石。华法林是临床证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药物，但由于剂量个体差异大、药物-药物/食物相互作用常见，需频繁监测，加上医生对华法林所致出血的过度担心，影响了其在临床的广泛应用。临床上亟需疗效可靠、安全性更优的新型口服抗凝药物。直接凝血酶抑制剂达比加群酯2010-2011年在欧美、2013年在我国获批用于预防成人（18岁以上）非瓣膜病房颤患者的卒中。

《建议》介绍了国际上有关达比加群酯的重要临床研究，如达比加群酯用于非瓣膜性房颤患者的疗效和安全性在长期抗凝治疗随机评估研究（RE-LY）[2,3]。该研究有541例患者来自中国。结果发现，达比加群酯较控制良好的华法林组相比，150毫克组卒中/全身性栓塞风险显著降低35％，缺血性卒中、颅内出血和危及生命出血的风险也较华法林显著降低，大出血风险相当；而达比加群酯110mg组的卒中/全身性栓塞风险与华法林相当，各种出血风险显著低于华法林[2,3]。

在适应证和禁忌证方面，《建议》指出，达比加群酯可用于CHADS2评分≥1分的非瓣膜病房颤患者的卒中和全身性栓塞的预防1。《建议》还对特殊人群如老年与肾功能不全患者、外科围手术期的使用、房颤复律治疗中的使用等临床应用给出了详细的建议[1]。同时指出禁忌应用达比加群酯的情况：如重度肾功能不全（CrCl＜30ml/min）等[4]。

针对不同抗凝药物的相互转换，《建议》也做了详细的推荐，如从华法林转换为达比加群酯治疗时，首先应停用华法林，待INR＜2.0时，可立即给予达比加群酯[1]。《建议》要求，专业医护人员应定期对服用达比加群酯的患者进行随访，包括：用药依从性；密切观察和注意提示全身性、脑部或肺部栓塞的任何征象；任何不良事件尤其是出血事件：血红蛋白水平降低通常提示存在隐性出血；合并用药情况，包括处方药和非处方药；定期复查血红蛋白、肝功能和肾功能[1]。

《建议》还对临床常见问题如遗漏服药、过量及出血、消化道不良反应等给出了具体的处理办法和应对措施[1]。

参考文献：

1.中华心血管病杂,2014; 42(3) :188-192
2.Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361:1139–5;
3.Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2010;363:1875-1876
4.甲磺酸达比加群酯胶囊说明书