【AAGP2014】晚年焦虑管理八项原则

奥兰多——SSRIs类药物真的对晚年焦虑障碍有效吗？

“我个人认为，‘是的，有一些效果。’但在随机对照试验及我自己的临床经验中，效果都是有限的。很多人会受益，但能够得到他们所需要的巨大收益的人并不多，最多可能只有40%。”华盛顿大学的Eric J. Lenze医生在2014年美国老年精神病学学会（AAGP）年会中指出。

他有资格这样说。目前共有三项确立SSRIs治疗晚年广泛性焦虑障碍（GAD）地位的随机对照研究，他是其中两项的主要研究者，有一项涉及艾司西酞普兰的研究还是迄今为止规模最大的相关研究。

对于SSRIs单药治疗并不能充分缓解焦虑症状的患者而言，联用认知行为疗法（CBT）是个不错的选择。在一项纳入了73名老年GAD患者的随机安慰剂对照试验中，Lenze及其合作者发现，在为期12周的“引导期”（lead-in phase）内进行开放标签的艾司西酞普兰治疗后，宾州忧虑问卷的得分状况提示这些受试者的忧虑症状得到了中度的改善；然而如果联用CBT，受试者的忧虑症状则将得到进一步的显著改善。持续的艾司西酞普兰治疗可有效预防复发，但对于很多病人而言，CBT使得他们在不服药的情况下长时间不复发。

研究所要表达的概念是，以SSRIs作为治疗先锋有助于减少患者的痛苦及躯体化症状，而联合CBT则直指忧虑症状下的潜在机制。

“这一组合看起来很有效，也很有吸引力。CBT具有心理医生口中的‘持久’疗效：你接受了一疗程的CBT，然后走人，但效果还在那里。”

加州大学的研究者发现，治疗晚年焦虑时，CBT中最有效的单一组分是放松训练。“这一发现很重要，因为放松训练，包括深呼吸、肌肉放松及愉快想象，也是CBT中最简单的组分。如果我有时间，我在门诊就可以实现。如果你的治疗方式丰富多彩且层次分明，你的患者必将为此受益。”

除了被RCT证实有效的舍曲林、西酞普兰及艾司西酞普兰三种药物以外，其他SSRIs类药物也在选择之列。另外，人们对先前FDA批准的研究进行回顾性分析后发现，两种SNRIs药物，包括文拉法辛和度洛西汀，治疗青年及老年GAD患者似乎具有同等疗效。

一项大规模多中心研究显示，普瑞巴林以50mg bid起始，逐渐滴定至100mg tid可有效改善晚年GAD症状。还有一项多中心研究显示，喹硫平控释片治疗老年GAD同样有效，且所需剂量较治疗精神分裂症时小得多。然而，这两种药物均未被FDA批准用于治疗GAD。

在治疗GAD时，苯二氮卓类药物的使用存在争议：在有效治疗剂量以下，该药可能增加摔倒及认知损害的风险，且作用时间短的药物并不比作用时间长的药物安全。然而，Lenze医生遗憾地指出，苯二氮卓类药物被过度广泛地应用于临床，尤其是在基层医疗机构。

“我有的时候也用，但使用频率也就是某些同行的十分之一。很多患者来就诊时，往往已经开始服用这类药物了。我在诊治很多病人的时候都在想一个关键问题，‘我什么时候把别人开的这个药停了呢’？”

这也是“开具苯二氮卓类药物处方之前须三思”位列其晚年焦虑管理原则榜单中的原因。

晚年焦虑管理八项原则：

在诊治晚年焦虑患者的过程中，Lenze医生形成了以下观点，或有助于更好地处理这一类疾病：

△纳入病情严重度的客观测量手段。GAD患者在随访时常常不能意识到，自己被忧虑所折磨的时间已显著减少，他们有能力战胜这一疾病。客观测量手段有助于将这些改善形象地展示给患者。

△开具苯二氮卓类药物处方之前须三思。

△提供关于焦虑的心理教育。“当你认识到焦虑是什么时，它的尖牙就已经被拔去了。作为大脑警报系统，焦虑可以帮助个体在面对威胁时生存下来，不过是以难受为代价，仅此而已。把这个道理向患者及其家人说清楚是诊疗的重要一环。”医生常常没有很多时间在办公室内进行患者教育，患者也可能记不住医生说了什么，因为他们在看病过程中的压力已经够大了。鉴于这种情况，高质量的自助手册或许有用。

△药物宜低剂量起始，缓慢加量。“这样能使老年人在服药过程中感觉更舒服一些。然而，在患者所能耐受的基础上，应尽可能快地到达治疗剂量，毕竟连续十周服用艾司西酞普兰2.5mg/d不是正确的治疗方法。”

△在治疗开始后的第一个月内安排较高频率的复诊，或调整药物剂量，以监测治疗反应及提高依从性。“这一点很重要，患者常对治疗感到焦虑，害怕服药，甚至中止治疗。”

△作为一线治疗，坚持开具你最习惯使用的药物。这样一来，在患者反映药物副作用时，你会保有更多的信心。

△若患者对治疗反应不佳，考虑增效治疗及改变治疗策略。

△提供维持治疗。“患者经常不能接受长期治疗，这是精神科治疗领域常犯的一个错误。抗抑郁药可用于维持治疗，指的正是如果患者坚持服用该药，就能在很大程度上预防复发。我们应始终提醒患者维持治疗的益处，这一点我们应该做得更好。”

信源：Key points in managing late-life anxiety，Internal Medical News

来源：医脉通