[HRS2014]消融手术：新研究，新进展！

作者：胡宏德（四川大学华西医院 ）

ADVICE研究：评价肺静脉隔离有效性，或可常规应用腺苷

加拿大、澳大利亚及欧洲国家18个医学中心参与的、前瞻性的ADVICE研究，纳入534例阵发性心房颤动（房颤）患者，行常规肺静脉隔离消融手术并使用静脉注射腺苷评价。其中250 例无隐匿肺静脉传导（注册登记组），将284例可诱发隐匿肺静脉传导的患者随机分为不行进一步消融（147 例）组或进一步消融并消除隐匿肺静脉传导（137例）组，随访1年。结果显示，隐匿肺静脉传导进一步消融组、隐匿肺静脉传导未进一步消融组和注册登记组的1年无房颤生存率分别为69.4%、42.3%和55.7%。该研究证实，隐匿肺静脉传导是房颤术后复发预测因素，进一步消融消除隐匿肺静脉传导后可使复发率降低50%，建议在阵发性房颤消融时常规使用腺苷以识别并指导消除隐匿肺静脉传导，从而降低复发率。

该研究采用的干预方法可行，结果可信。但研究中房颤复发率偏高，消融时间最长组的复发率最低，提示初始环肺静脉消融透壁性欠佳。对于经验不足的中心，运用腺苷注射观察隐匿肺静脉传导的存在有实用价值。由于使用腺苷有一定副作用，并且需延长手术时间，对经验丰富、肺静脉隔离成功率较高的中心，是否需要将使用腺苷评价肺静脉隔离有效性作为常规手段，有待进一步研究明确。

VISTA研究：冠心病伴室速，器质性基质标测有必要

◎专题报道：基质消融可更好地改善室性心动过速

VISTA研究纳入128例心肌梗死后稳定性冠心病发生室性心动过速（室速）的患者，随机进行常规室速消融（60例）或基于基质的消融（58例）。常规室速消融组采用激动、拖带起搏多种方式明确室速的关键峡部，并行线性消融以消除室速。基质消融组则采用电压标测等多种标测技术明确心室瘢痕区并在此基础上设计消融路线。两组均有患者实施了经心外膜路径消融。所有患者均置入了埋藏式心律转复除颤器（ICD），可记录室速并自动给予抗心动过速起搏或电除颤。结果显示，常规组和基质消融组的随访1年无室速比例分别为51.7%和84.5%。

这是首次采用随机临床试验证实，在缺血性心肌病合并血流动力学稳定的室速患者中，关于死亡率联合再入院率的复合终点，与常规仅消融有临床表现的室速相比，进行基于室速基质的消融疗效更好。该研究揭示了器质性室速基质标测的重要性，提示对此类患者均应尽量行基质标测。

PREVENTAFⅠ研究：房扑消融或可增加环肺静脉隔离

单纯心房扑动（房扑）射频消融术后有相当比例的患者出现新发房颤。PREVENTAF Ⅰ研究纳入三尖瓣峡部依赖的房扑患者，随机分为常规单纯三尖瓣峡部消融组（25例）和在峡部消融基础上增加环肺静脉隔离术组（25例）。研究为单盲法，术后均放置置入式心脏监测器（ICM），随访1 年。ICM 被程控到可自动监测房颤及房性心动过速（房速）。累计房性心律失常占总心搏比例大于0.5%被定义为房速或房颤发作。研究结果显示两组有显著差异，单纯三尖瓣峡部消融组1年无房颤率约50%，房颤疾病负荷为8%；增加环肺静脉隔离组1年无房颤率为85%，房颤疾病负荷约4.5%。

该研究提示，对单纯房扑患者增加预防性环肺静脉隔离术可有效预防术后新发房颤并降低房颤疾病负荷。这是一项探索性研究，样本量较小仅50例。研究中术前（体表心电图）和术后（ICM）的房颤定义不一致，显然后者的房颤检出率明显高于前者，从而可能高估术后房颤发生率。因此该研究结论不能直接用于其他类似患者。

PREVENTAFⅠ研究的一大亮点是使用ICM全程监控患者心律，对房颤疾病负荷量化比较准确，对临床疗效提出了更高的要求。

来源：CMT心血管