恩替卡韦临床应用专家共识：2014年更新（一）

恩替卡韦（ETV）是当前慢性乙型肝炎（CHB）患者抗病毒治疗的一线药物之一。2005年美国食品与药品管理局与中国国家食品药品监督管理局相继批准ETV用于CHB治疗。为规范与优化ETV的临床应用，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》编辑部、《中国肝脏病杂志（电子版）》编辑部曾于2009年邀请国内部分感染病学与肝病学专家召开了ETV临床应用专家研讨会，讨论形成了《2009年恩替卡韦临床应用专家共识》。该共识对于规范我国ETV临床应用起到一定促进作用。

近5年来， ETV应用不断推广且临床资料不断积累，为此，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》编辑部、《中国肝脏病杂志（电子版）》编辑部与《Infection International（Electronic version）》编辑部再次邀请国内相关专家，对ETV相关数据进行汇总讨论，形成《恩替卡韦临床应用专家共识：2014年更新》，供临床医生参考。

研讨会数据来源包括：①Pubmed截止至2013年10月关于ETV的文献；②中文数据库中关于ETV的文献；③AASLD、EASL和APASL截止至2013年年会的会议摘要；④专家的个人经验与意见。相应证据及推荐等级见表1。

1 ETV药代动力学

ETV为环戊酰鸟苷类似物，在体内转化为三磷酸盐活性成分，从3个环节抑制HBV复制：HBV聚合酶的启动、前基因组RNA逆转录为负链DNA以及HBV DNA正链的合成。

ETV经口服后，可迅速吸收，约0.5～1.5小时后达到血浆峰浓度，生物利用度＞70%。进食标准高脂餐或低脂餐的同时口服0.5 mg ETV会导致药物吸收的轻微延迟，因此应空腹服用ETV（服药前后2小时不应进食）。ETV经肾脏排泄。药代动力学研究表明，ETV清除率随内生肌酐清除率（Ccr）降低而下降。Ccr ＜ 50 ml/min的患者需参照药品说明书相应调整用量或用药间隔。如选择调整给药间隔，可参照表2。

另外，ETV在肝功能失代偿患者与健康对照人群的药代动力学相似，因此肝功能失代偿患者无需因药代动力学原因调整ETV用药方案。

推荐意见1：ETV需空腹给药，可以建议患者睡前空腹2小时后服用。肝功能失代偿患者无需调整给药方案。肾功能不全患者可以根据Ccr调整给药间隔（A1）。

2 ETV用于各种慢性HBV感染者的治疗

2.1 ETV用于核苷（酸）类似物（NAs）初治的CHB患者

2.1.1 ETV治疗CHB患者的全球注册临床研究及随访研究结果

⑴ ETV治疗HBeAg阳性CHB患者：ETV治疗HBeAg阳性CHB患者的全球注册研究以及随访结果表明：① ETV治疗48周：HBV DNA ＜300拷贝/ml比率、丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常率、肝组织学改善率与HBeAg血清学转换率分别为67%、68%、72%与21%；② ETV治疗96周累计HBV DNA ＜300拷贝/ml比率、ALT复常率与HBeAg血清学转换率分别为80%、87%与31%；③ ETV治疗144周累计HBV DNA ＜300拷贝/ml的比率、ALT复常率与HBeAg血清学转换率分别为82%、90%与39%；④ 146例HBeAg阳性患者随访至240周，累计HBV DNA ＜300拷贝/ml的比率与ALT复常率分别为94%与80% 。

⑵ ETV治疗HBeAg阴性CHB患者：ETV治疗HBeAg阴性CHB患者的全球注册研究以及随访结果：①ETV治疗48周：HBV DNA ＜ 300拷贝/ml比率、ALT复常率与肝组织学改善率分别为90%、78%与70%；②ETV治疗96周累计HBV DNA ＜ 300拷贝/ml比率与ALT复常率分别为94%与89%；③停药后复发而再次接受ETV治疗3年，HBV DNA ＜ 300拷贝/ml的比率为95%。

2.1.2 ETV治疗中国CHB患者的研究 ETV治疗中国CHB患者Ⅲ期临床研究结果

①ETV治疗48周：HBV DNA ＜ 300拷贝/ml比率、ALT复常率以及HBeAg阳性患者HBeAg血清学转换率分别为76%、90%与18%；②ETV治疗96周累计HBV DNA ＜ 300 拷贝/ml比率、ALT复常率以及HBeAg阳性患者HBeAg血清学转换率分别为79%、96%与21%；③部分疗效欠佳患者共160例纳入长期随访研究，随访至144周HBV DNA ＜ 300 拷贝/ml患者的比率与ALT复常率分别为89%与86%。

马来酸ETV对照ETV治疗中国CHB患者的Ⅲ期注册临床试验结果：HBeAg（＋）患者应用马来酸ETV治疗48周HBV DNA ＜ 300/ml比率、ALT复常率以及e抗原血清学转换率分别为45%、83%与10%；治疗96周上述各指标分别为66%、86%与12%；HBeAg（－）患者应用马来酸ETV治疗48周 HBV DNA ＜ 300 拷贝/ml比率与ALT复常率分别为94%与84%；治疗96周时分别为97%与90%。该研究结果表明马来酸ETV与ETV治疗中国CHB患者的疗效及安全性相似。

2.1.3 ETV用于NAs初治患者的耐药情况

ETV基因型耐药须在HBV反转录酶区rtM204V/I±rtL180M变异基础上再联合rtI169、rtT184、rtS202或rtM250等4个位点中至少1个位点的氨基酸改变方能构成。ETV治疗NAs初治的CHB患者第1、2、3、4与5年的累计基因型耐药发生率分别为0.2%、0.5%、1.2%、1.2%与1.2%。日本一项连续3年ETV治疗NAs初治CHB患者研究显示累计基因型耐药发生率为1.7%。马来酸ETV治疗中国大陆CHB患者第1、2与3年的累计基因型耐药发生率分别为0%、0.46%与3.8%。

基于以上研究，ETV用于CHB患者初始治疗可强效抑制HBV且耐药发生率低。国内外CHB相关指南均将其列入初治CHB患者的一线治疗药物之一。参照我国及亚太CHB指南，ETV用于CHB患者抗病毒治疗的一般适应证为：①HBeAg阳性患者 HBV DNA 载量≥ 5 log10拷贝/ml，HBeAg阴性患者HBV DNA载量≥ 4 log10拷贝/ml ；②ALT ≥ 2 ×正常值上限（ULN）；③ALT ＜ 2 × ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥ 4，或炎症坏死≥ G2，或纤维化≥ S2。

此外对于持续HBV DNA阳性，达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，也应考虑给予抗病毒治疗：①ALT ＞ ULN且年龄＞ 40岁者，应进行抗病毒治疗；②对ALT持续正常但年龄较大者（＞ 40岁）应密切随访，最好进行肝组织活检；如果肝组织学显示Knodell HAI ≥ 4，或炎症坏死≥ G2，或纤维化≥ S2，应积极给予抗病毒治疗；③动态观察如有疾病进展的证据（如脾脏增大），建议行肝组织活检，必要时给予抗病毒治疗。

参照我国及亚太CHB指南，ETV治疗HBeAg阳性CHB患者，如患者HBV DNA低于检测下限、ALT复常且发生HBeAg血清学转换，再巩固治疗至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至少已达2年者，可考虑停药。但考虑到按此标准停药患者有相当比率患者出现复发，与会专家建议应尽可能延长疗程以减少复发。

对于HBeAg阴性CHB患者，ETV治疗达到HBV DNA低于检测下限且ALT复常后，至少巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。同样考虑到按此标准停药患者有相当比率患者出现复发，与会专家强烈建议尽可能延长疗程以减少复发。

推荐意见2：ETV可作为符合抗病毒治疗指征的CHB初治患者的首选药物之一（A1），ETV抗病毒治疗应严格把握适应证。HBeAg阳性与阴性CHB患者均建议其尽可能延长疗程以减少复发（B1）。

2.2 ETV用于NAs经治的CHB患者

2.2.1 ETV治疗拉米夫定（LAM）与替比夫定（LdT）经治的CHB患者

全球注册的ETV随机对照Ⅲ期研究中，LAM失效的HBeAg阳性患者换用ETV治疗48周虽有部分患者发生病毒学应答，但对持续接受ETV治疗的CHB患者长期耐药监测表明LAM失效患者发生基因型ETV耐药的累计概率第1年至第6年分别为6%、15%、36%、47%、51%与57%，这一概率显著高于初治患者的耐药情况。基于此，不推荐ETV单药用于LAM经治患者的抗病毒治疗。对于LdT失效患者，虽相关证据尚不充分，考虑到其耐药位点与LAM类似，同样不推荐ETV单药用于LdT经治患者的抗病毒治疗。

Heo等研究表明，LAM耐药的HBeAg阳性CHB患者分别采用LAM ＋阿德福韦酯（ADV）方案与ETV ＋ ADV方案进行挽救治疗96周，ETV ＋ ADV组患者HBV DNA载量平均下降5.06 log拷贝/ml，而LAM ＋ ADV组患者平均下降4.49 log拷贝/ml。ETV ＋ ADV组患者HBV DNA ＜ 50 IU/ml的比率显著高于LAM ＋ ADV组（43.5% vs 28.5%，P = 0.0095）。基于此，对于LAM耐药患者，ETV ＋ ADV挽救治疗方案优于 LAM ＋ ADV方案。

推荐意见3：ETV治疗LAM经治CHB患者的耐药发生率较高，一般不推荐ETV单药用于LAM经治患者的抗病毒治疗（B1），LAM耐药患者采用ETV ＋ ADV挽救治疗疗效优于LAM ＋ ADV（B2）。对于LdT失效患者，考虑到其耐药位点与LAM类似，其应用ETV挽救治疗的方案可参考LAM经治患者（C2）。

2.2.2 ETV用于ADV经治的CHB患者

ADV应答欠佳（包括应答不佳、停药后复发及ADV耐药）患者换用ETV治疗可有效抑制其HBV DNA载量。Leung等研究表明，ADV应答不佳或停药后复发者换用ETV治疗，50%（8/16）和89%（8/9）患者在换用ETV后第24和48周实现HBV DNA ＜ 300 拷贝/ml。

Nguyen等研究表明，72例ADV部分应答者换用ETV治疗6、12、18和24个月后病毒学应答率分别为63%、68%、72%和78%。Zoutendijk等研究表明既往接受ADV治疗者应用ETV治疗，无论患者是否存在ADV耐药，88%患者在12～46个月随访期内获得病毒学应答。因此ADV初治疗效欠佳者可考虑换用ETV作为后续治疗方案；LAM经治且ADV疗效不理想者可考虑ETV ＋ ADV方案进行治疗。

推荐意见4：ADV初治疗效欠佳者，包括应答不佳患者、停药后复发患者以及ADV耐药患者，可考虑换用ETV作为后续治疗方案（B1）；LAM经治且对于当前ADV疗效不理想患者，可考虑ETV ＋ ADV方案进行治疗（C2）。

2.3 ETV用于特殊慢性HBV感染者的治疗

2.3.1 ETV治疗乙型肝炎肝硬化患者

乙型肝炎肝硬化患者（包括代偿期与失代偿期患者）只要检测到HBV DNA，无论ALT水平高低均应考虑抗病毒治疗，多数患者需长疗程甚至终生治疗。因ETV抑制HBV作用强且耐药发生率低，此类患者应将ETV作为一线抗病毒治疗药物之一。ETV用于肝硬化患者不仅可有效抑制患者HBV，改善患者肝功能；还可延缓并逆转肝硬化，降低肝硬化并发症及肝细胞癌发生率，改善患者预后。

Chang等报道10例重度肝纤维化/肝硬化患者长期应用ETV抗病毒治疗（平均6年），患者肝纤维化均较基线改善（Ishak纤维化评分下降≥ 1分）。其中4例基线肝组织学证实为肝硬化患者再次行肝组织活检均恢复至轻度肝纤维化水平。Su等报道621例台湾乙型肝炎肝硬化患者应用ETV抗病毒治疗的长期随访队列研究初步结果表明，与未抗病毒治疗的历史队列比较，ETV治疗2.7年可使代偿期肝硬化患者发生肝细胞癌的风险降低59%。

推荐意见5：代偿期与失代偿期的乙型肝炎肝硬化患者，只要HBV DNA可检测出，均应考虑抗病毒治疗；其中多数患者需要长疗程甚至终生治疗。因ETV抑制HBV作用强且耐药发生率低的特点，此类患者应将ETV作为一线抗病毒治疗药物之一（A1）。

2.3.2 ETV治疗HBV相关性肝细胞癌（HCC）患者

只要可检测到HBV DNA，HBV相关HCC患者均应进行抗病毒治疗。抗病毒治疗可抑制HBV、改善患者肝功能，减少或延缓HCC复发，延长患者生存时间。台湾一项大型HCC患者手术切除后肿瘤复发情况的队列随访研究表明，接受NAs抗病毒治疗患者（518例）6年肿瘤复发率显著低于未接受NAs抗病毒治疗者（4051例，20.5% vs 43.6%，P ＜ 0.001）。

NAs抗病毒治疗是降低HCC复发风险的独立危险因素（HR = 0.68；95%CI 0.53～0.87；P ＜ 0.001）。因ETV抑制HBV作用强且耐药发生率低的特点，应将其作为一线抗病毒治疗药物之一（C1）。

HBsAg阳性的HCC患者即使HBV DNA阴性，在接受肝动脉化疗栓塞术、全身化疗等免疫抑制治疗后仍可出现HBV再激活。此类患者在接受肝动脉化疗栓塞术等治疗前应给予NAs预防HBV再激活。HBsAg阳性的HCC患者在接受肝动脉化疗栓塞术、全身化疗等免疫抑制治疗前，可应用ETV以预防HBV感染再激活。给药时机与疗程可参考下文ETV用于免疫抑制等患者部分。

推荐意见6：对于HBV DNA可检测到的HCC患者，ETV应作为一线抗病毒治疗药物之一（C1）。HBsAg阳性的HCC患者在接受肝动脉化疗栓塞术或全身化疗前应给予预防HBV感染再激活的抗病毒治疗，ETV应作为首选药物之一（B1）。

2.3.3 ETV用于HBV相关肝衰竭患者

HBV相关肝衰竭患者只要HBV DNA阳性就应给予抗病毒治疗。ETV抑制HBV DNA作用迅速，应作为此类患者一线治疗药物之一。急性、亚急性肝衰竭患者应用ETV治疗应持续至发生HBsAg血清学转换，慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭患者常需终生用药。赵红等报道，HBV相关慢性肝衰竭患者中应用ETV抗病毒治疗能够改善患者肝功能，随访4年ETV治疗组患者随访4年的生存率显著高于对照组（57.1% vs 17.2%，P ＜ 0.001），研究过程中未发现ETV相关严重不良反应。

ETV可安全应用于HBV相关肝衰竭的治疗并可有效降低HBV DNA水平，改善早、中期肝衰竭患者的预后，提高生存率。晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少、再生能力严重受损，抗病毒治疗难以改善肝衰竭的结局，这部分患者需同时考虑肝移植。需进行肝移植的HBV相关肝衰竭患者，应用ETV进行抗病毒治疗可改善患者病情、提高生存率并可降低肝移植后乙型肝炎复发的风险。

推荐意见7：HBV相关肝衰竭患者只要HBV DNA阳性即应给予ETV抗病毒治疗。急性与亚急性肝衰竭患者应持续治疗至发生HBsAg血清学转换，慢加急性肝衰竭与慢性肝衰竭患者常需终生用药（B1）。

<未完待续......>

来源：中国肝脏病杂志（电子版）