卒中溶栓治疗：组织比时间更重要？

法国尼斯——一项新的注册研究显示，时间仅是溶栓治疗其中一个需要考虑的因素，而增强CT中所见死亡脑组织的量则是临床获益的更强预测因素。来自澳大利亚John Hunter医院的Andrew Bivard博士在第23届欧洲卒中大会（ESC）上公布了该项研究。

该研究共纳入了650例在4.5小时时间窗内接受组织纤溶酶原激活剂（tPA）治疗的患者。结果显示，CT灌注成像中急性梗死核心体积为迄今为止最强的预后预测因子，这一结论对治疗及未治疗患者均适用。

“一方面，我们认同患者应尽快接受治疗；另一方面，该项研究结果强烈提示，通过测定治疗前组织在CT灌注成像中的状态，我们可获得预示治疗反应的有价值的信息。”Bivard博士称。

“目前，我们应聚焦于优化急性卒中患者的常规多模态CT评估流程，以免延误溶栓治疗，同时更好地选择治疗受众。”他总结道。

影像学争议

作为对该研究的评论，佛罗里达州迈阿密大学Jackson Memorial Miller医学院的Ralph Sacco教授称：“超急性期CT或MRI灌注影像可为选择患者提供重要信息。

本研究中，研究者证实，CT灌注成像中病变的大小是一个很好的预后预测指标。

“然而，使用该影像标准将一些灌注缺损较小的患者排除于溶栓治疗之外极富争议性，”他指出，“对于那些大脑关键部位，小的灌注缺损同样可以带来灾难性的后果。

“以往的研究中，对于那些超过4.5小时时间窗但仍可从溶栓治疗中获益的患者，我们曾尝试使用超急性期影像信息加以选择，” Sacco博士称，“遗憾的是，扩大时间窗的正确影像研究方法尚未明确，我们任重而道远。”

研究者Bivard博士则指出，“Sacco博士的观点是正确的，这个话题确实存在争议。然而，我们只治疗现行时间窗内的患者。”

“有三分之一患者既没有很大的潜在获益，但也没有明显的潜在危害，” Bivard指出，“人们认为，花费额外的几分钟时间完成灌注扫描纯属浪费时间，但通过这一过程，我们可以使1/3患者免于不必要的tPA治疗，这不是在浪费时间。”

在这项研究中，基于平扫CT结果，适合tPA治疗的650例患者均进行了灌注影像检查。结果显示，tPA只为380例患者带来了临床受益，其余被认为不适合治疗。

利用这种方法，Bivard博士及其同事证明，具有小灶性急性灌注损伤的患者不能从tPA治疗获益，这一群体在数据库中所占的比例很高；灌注损伤较小且未接受溶栓治疗的患者预后良好的比例较高（76%）；小灶灌注损伤且存在明显卒中症状的患者（NIHSS平均分8分）可能会被纳入目前正在进行的许多随机对照试验中。

未得到最佳治疗

合作研究者、John Hunter医院的神经科医师Mark Parsons博士解释称，对于病灶很大或很小的患者，溶栓均非最佳治疗选择。

“如果卒中面积非常大，再灌注可能是有害的；如果脑组织已出现大面积坏死，给予tPA可能带来更多危害而非获益，”Parsons博士认为，“如果灌注缺损超过50ml，获益则确凿开始下降，缺损≥70ml时绝对不宜给予tPA。另一方面，即使没有tPA，那些灌注缺损非常小的患者也恢复较好，他们通常可自发再灌注。”他还指出，平扫CT通常用于卒中患者在tPA治疗前排除出血性卒中，它在时间窗早期并不能

识别受累脑组织的量。

他指出，大多数治疗机构之所以不做CT灌注成像，是因为医生不愿花费额外的时间完成第二次扫描。“我们固然需要快速治疗，匆忙给予患者溶栓意味着进一步灌注CT成像已经从治疗中出局。然而，CT灌注只需5-10分钟即可得到结果。”“需要指出的是，得益于现代技术，我们可以在一台扫描仪上同时进行平扫CT和CT灌注成像。联合灌注扫描可识别那些不宜给予tPA治疗的患者，而普通平扫不具有这个能力。”

Parsons博士称：“大多数使用静脉tPA治疗卒中的医院均有多层螺旋CT扫描仪，但大多数只做平扫CT，因为这是指南建议的。然而，没有CT灌注成像结果，你无法得知大脑正在发生什么，而这才应该是标准流程。大多数医生担心自己的治疗凌驾于指南之上，但我们相信，医生必须应用自己的临床判断，而不只是唯指南马首是瞻。”

MR-RESCUE又如何？

来自北卡罗来纳州达勒姆Duke卒中中心的Larry B.Goldstein博士也发表了自己的评论。

“虽然研究本身引人入胜，但这毕竟只是一项回顾性队列研究，没有基于影像标准进行随机化；最近的一项随机试验，MR-RESCUE，未能显示灌注成像对再灌注治疗反应的预测有益。”

作为对Goldstein博士的回应，Bivard博士指出，MR-RESCUE试验中，受试者平均急性梗死核心体积为60mL。“如此大面积损伤的患者难以从再灌注中获益，所以该研究入组的患者过于严重，治疗未带来帮助。”

他补充道，其他未获阳性结果的类似试验未选择合适的阈值定义组织病理生理学。

“但是ADEFUSE-2 2期试验显示了灌注成像对于动脉tPA患者的强阳性结果。该研究对增进人们对于这一领域的认识颇有裨益，”他认为。

在今天这项研究中，研究者指定特定的影像标准作为tPA治疗价值可疑的标准，这些标准包括小灌注损伤（<10ml）、无失配（半暗带<10 ml）和较大的梗死核心（>60ml）。数据库中，271例患者符合这些标准，其中116例接受了重组tPA治疗。

140名患者的急性灌注损伤小于10ml，其中38例接受了治疗。与治疗组相比，未治疗的小灌注损伤患者预后极好（mRS 0-1分）的比例更高，OR值0.08；预后良好（mRS 评分, 0 – 2）比例同样更高，OR 0.15。

96例梗死核心体积较大者（>60 mL）中，59例未治疗。该组患者预后极好的OR为1.0，提示治疗和未治疗患者转归相同；然而，治疗组预后差（mRS 评分5-6）的比例更高（OR 1.73）。

35例无失配的患者中，19例未治疗。这些患者中，未治疗者预后极好的比例更高（OR 0.23）。

“我们的结果表明，灌注成像中急性损伤体积较小的患者若接受tPA治疗，预后差的风险增加32%，未治疗者预后良好的可能性增加近一倍，”Bivard博士说，“同样，大面积急性梗死患者并不能从tPA治疗获益，原因或许在于其损伤程度。”

研究者指出，其他几个中心尚未采取这种方法。在一项由John Hunter医院小组协助进行的卒中患者替奈普酶与tPA研究（TASTE）中，增强CT技术被用于评估治疗的适应征。该研究目前正在进行中。

在另外一项研究（EXTEND）中，研究者使用增强CT对那些超过4.5小时时间窗的患者进行了溶栓治疗前的选择。

信源：Tissue More Important Than Time for tPA Treatment in Stroke?Medscape