SYMPLICITY HTN-3亚组分析揭示影响RDN疗效的因素

SYMPLICITY HTN-3试验的一项亚组分析探讨了去肾交感神经术（RDN）治疗的混杂因素，包括：研究期间改为降压药物治疗、研究人群的差别和手术的差异。

研究概述

2014年ACC年会上SYMPLICITY HTN-3研究最新报告确认了RDN（美敦力公司的Symlicity消融导管系统）的安全性，但疗效不佳。David Kandzari博士（亚特兰大州Piedmont心脏研究所）是本试验的研究者，他在EuroPCR2014会议上介绍SYMPLICITY HTN-3研究的一项预设事后分析，该分析旨在讨论影响RDN疗效的混杂因素。

“我知道很多医生不会太过关注SYMPLICITY HTN-3的研究数据，他们认为这完全是个程序性问题，是技术操作的失败导致这样的结果。我们不能确切地提醒他们事实上不是这样”，Kandzari说，“从这些数据中看出，该研究中没有明显的导致RDN疗效不佳的因素，但同时这些数据让我们更进一步去识别出导致阴性结果的因素。

在亚组分析中，Kandzari等找到了以下多变量预测因子（预测接受RDN治疗的患者在6个月内收缩压的变化）：基线诊室收缩压≥180（–14.31 mm Hg; P<0.0001）；治疗方法总数（–0.935 mm Hg; P=0.04）；醛固酮拮抗剂使用情况（–9.77 mm Hg; P=0.002）；血管扩张剂使用情况（7.55 mm Hg; P=0.005）。

对照组患者当中，6个月内收缩压改变的预测因子包括：基线诊室收缩压≥180（–8 mm Hg; P=0.064）；黑人（–11.97 mm Hg; P=0.003）和α1受体阻滞剂的使用（–12 mm Hg; P=0.044）。

Kandzra说：要求进入模型的单变量P<0.2。此外，纳入研究前两组均有约80%的患者接受至少6周的稳定药物治疗，而且大约40%的患者其主要疗效终点评估时治疗药物与基线水平不同，其中69%是病情所需。

研究人员还发现：黑人患者在RDN后6个月内诊室收缩压降低15.5mmHg，而假手术对照组降低17.8mmHg（p=0.641）；而非黑人患者RDN后降低15.2mmHg，假手术对照组降低8.6mmHg（p=0.012）。

Kandzari及其同事还观察到：RDN术中消融的神经数目越多，收缩压则降得越低。无论诊室血压或动态血压均是如此，心率也相应降低。确切地讲，在肾动脉的四个象限进行神经消融始终与诊室、家庭、动态血压的降低有关。

Kandzari说，虽然谨慎对待这些数据是为下一个RDN研究做准备，但这些数据确实引出了几个问题，在进行下一个临床试验前，得先认真考虑这些问题。

“上述数据，以及其他现有的关于RDN的数据，提醒我们该领域的工作远远没有完成”，Kandzari说，“然而，我们不需要又一个由于设计、计划或操作欠佳而出现阴性结果研究。所以本亚组分析在提示我们应该如何更好地进行研究操作方面是很透彻的，尤其是关于如何减少患者药物更换情况——药物更换会影响研究结果，如何降低安慰剂效应，或许在对患者进行随机分配前，可通过更长时程的血压稳定（药物控制）来确保患者的依从性。

Kandzari补充，关于未来的研究（针对不同种族患者）该如何设计这方面有几个特殊的问题需要考虑，但可能更重要的是药物的问题，当然，还有手术本身和技巧的问题。每一个技术系统的手术和技巧都是独特的，真心需要这些研究的赞助者们和技术系统的厂商们确保他们的技术系统能够提供确切疗效的RDN。此时此刻，这些仍是泛泛之谈，因为我们还没有制定出这些技术系统的临床前评估标准，也还没有确定如何衡量手术疗效。

研究评论

Felix Mahfoud（医学博士，德国Saarland大学高血压介入项目主任）：

这些数据让我们清楚地看到我们低估了该手术的作用，专注于有效消融（包括消融数目和环形消融）非常重要，我们仍然处于寻找最佳消融点的阶段，以寻找肾动脉交感神经系统的最佳靶点。

但同时我们也清楚，SYMPLICITY HTN-3的数据跟我们在临床实践上有很大不同。全球SYMPLICITY注册研究显示，很少有四个象限每个位点都消融的患者，几乎没有。可以这么说，我们应更积极地消融神经（消融数目），包括远端肾动脉的交感神经，甚至是它的分支（只要它作用够大）。

这些数据带来了一个明确的信号，这是我们临床事件中非常重要的信息，它意味着去肾交感神经的理论是奏效的，这让人很安心。

编译自：SYMPLICITY HTN-3 substudy identifies predictors of BP response. Healio. May 22, 2014