刘新峰：急性脑梗死血管再通治疗的时机

在2014中国脑卒中大会的缺血性卒中热点论坛上，南京军区南京总医院神经内科、南京大学神经病学研究刘新峰教授就急性脑梗死血管再通治疗的时机进行了讨论。

静脉溶栓

目前，急性脑梗死治疗的焦点应该是有效的血管再通和血运重建，静脉溶栓应该是我们循证医学的I级A类证据，对3小时之内的病人应该充分的创造条件进行静脉溶栓，而且是越早越好，尽可能缩短入院至就诊时间。静脉溶栓的最新进展：IST-3的研究结果公布，挑战现有时窗和年龄限制；对轻度或快速改善的卒中患者的溶栓态度转变；对溶栓效果/症状性出的量化风险评估；对“时间就是大脑”这一概念的再度强度。

IST-3研究对现有指南的时窗和年龄限制提出挑战。研究显示，治疗时间窗延长至6h后，短期（7天）的神经功能恶化以及死亡率显著增加；中长期（6，18个月）死亡率无显著差异；中长期（6，18个月）神经功能明显改善；80岁以上患者获益并未降低。总的来说静脉溶栓里面更强调的是时间的观念，就是尽可能缩短时间。近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示：在4.5h时间窗内，发病到治疗的时间（OTT）每降低15分钟，在院死亡率降低4%，症状性出血风险降低4%，步行离院率增加3%。时间窗延长会降低医生和患者的时间紧迫感，导致OTT延误，如果OTT延误因此超过8分钟，就会抵消群体获益。

平常的静脉溶栓的确能看到很多大血管的病变，例如基底动脉的再通率只有30%左右，颈动脉末端的病变只有6%的再通率，颈总动脉只有27%左右的再通率，这些大血管的闭塞单用静脉溶栓实际上是不够的，也就是大概32%的病人可能是大血管病变，单纯的静脉溶栓可能不足以使病人获益。这就是我们提出的血管再通和早期治疗的问题，尽可能早的进行静脉溶栓，在静脉溶栓不同的情况下以最快的速度去明确是不是大动脉的病变。急性脑梗死早期血管内治疗包括急性期动脉溶栓，多模式动脉内机械血管再通及其他血管内辅助治疗方式。

动脉溶栓

动脉溶栓实际是一个铺垫，单独进行动脉溶栓治疗是不够的，更多是桥接治疗的准备工作或者是静脉溶栓失败后还可以进行动脉溶栓。急性期动脉溶栓的优势包括增加血栓局部药物浓度，同时实施导丝或导管碎栓，透视下确认血管再通，可联合其他治疗方法（器械取栓等），此外，其再通率高于静脉溶栓。但动脉溶栓最大的好处是明确病变的血管部位在哪里，所以在早期的一些meta分析中提示动脉溶栓是有效的，而且并不增加出血的风险。动脉溶栓是血管内治疗的开拓者，现在多模式动脉内机械血管再通包括微导丝、微导管碎栓，栓子切除，吸栓装置，球囊成型和支架以及支架样取栓器等。如果单纯通过支架，通过现有的的多模式动脉内血管再通方法实现血管再通能达到95%-96%左右，但良好转归只有45%左右。

所以如何选择有效的再通来避免这种无效的灌注？2013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治疗指南》倡导的也是一个类似于桥接治疗的理念：

I/C 动脉溶栓需在有资质和经验的卒中中心进行；
I/A 支架取栓器（Solitaire/Trevo）疗效优于螺旋取栓器（Merci）；
IIa/B 单用机械取栓或与药物溶栓联用是合理的；
IIb/B 有静脉溶栓禁忌症患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的选择。

2014年中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组正在起草《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》，该指南会把桥接治疗相对比较细的操作流程写进去，让大家操作起来更容易一些，包括每一个时间接点的质量控制。实际上桥接治疗与动脉溶栓一样也是抢时间的，静脉溶栓的时间尽可能快，桥接的时间也尽可能快，但技术也一定要跟的上。

2013急性脑梗死血管内治疗的新挑战

2013年《新英格兰》杂志发表了三篇文章，对比介入治疗的效果并不优于静脉溶栓，没有得出一个阳性结果。

IMS-III研究实际上是一个桥接治疗，计划招募900名患者，所有入组病人均给予静脉溶栓，以2:1随机分为桥接溶栓治疗与标准治疗组，两组均在卒中3h内接受治疗。2012年4月研究中止，共入组656例，主要终点无显著差异。SYNTHESIS Expansion研究对急性缺血性脑卒中发病4.5h内的362例患者按1:1接受静脉tPA/血管内治疗（56例使用机械取栓），结果显示两组治疗3个月后的无残疾生存率无显著差异。MR RESCUE研究结果提示，神经影像学的半暗带甄别方法需要继续研究，目前的方式方法对再通治疗的病例选择帮助不大。DEFUSE-2研究选择的再灌注模式与MR RESCUE研究有所不同，DWI高信号区域小于70ml，PWI Tmax>6s体积大于DWI的1.8倍，且Tmax>10s区域体积小于10ml，138例发病在12h内的急性脑梗死患者，在接受磁共振灌注成像后行血管内治疗，90天的良好转归率是一个阳性结果，也就是说这个亚组中的患者可以从血管治疗中获益。

血管内治疗的困扰

▷ 动脉治疗或者接入取栓的时间延误可抵消血管内治疗效果；
▷ 神经影像学的半暗带甄别方法尚不明确；
▷ 第一代取栓装置开通率低临床疗效不理想，支架样取栓或其他新装置；
▷ 血管再通≠良好预后（无效灌注）。

解决策略

▷ 尽量缩短发病至救治的时间，尽量减少接诊病人接受IV-tPA/动脉穿刺的时间；
▷ 多模式影像筛选，完善临床路径，但不能导致治疗的时间延误；
▷ 桥接治疗：IV-tPA→介入取栓→IA-tPA；
▷ 第二代支架样取栓器械的使用；
▷ 其他多种潜在途径降低无效在灌注比例：低温、相关药物的超早期联合使用？

筛选患者的方式有梗死核心的评估和半暗带的评估，但梗死核心缺乏有效的组织学检查方法，而各种影像评估方法操作难度及准确性各异，目前缺乏共识；近期各项大型临床研究对有利半暗带模式的定义方式存在较大差别，这可能是产生不同结果的重要原因之一。半暗带的模式在我们医院可能很难做到，因为我们影像科和磁共振无法24小时开机，即便是24小时开机，但花在影像学半暗带判断的时间可能要超过指南要求，所以我们在探讨一种模式。

中国化实践——南总模式

2013年卒中小组成立，神经科、急诊科与影像科合作建立绿色通道。有专人驻急诊科值班，一旦发生这种情况，就对病人迅速进行CT，之后介入小组紧急介入治疗。

2013年10月至2014年4月接受静脉溶栓/急诊介入患者有103例，DNT≤60分钟患者比例达到31%，最快可达到38分钟。取栓患者入院到穿刺时间（DPT）较2012年提高46分钟。所以说这就是看快速的行动，还有一个办法是通过侧枝循环，侧支循环好的病人预后比较好，开通循环比较有效，是临床转归的关键因素。

我们在做介入治疗的时候，药物的准备也是非常重要的，静脉溶栓现在最大的缺陷是24小时抗血小板药不能用，如果是广泛的动脉病变的病人，血管再闭塞的可能性，血栓再形成的可能风险比较大。另外，大家对不稳定斑块也非常关注，缺血性卒中里面栓塞血栓形成比较多，但神经内科对斑块的关注是远远不够的，冠脉现在不单纯是指冠脉狭窄，慢性的狭窄对病人的影响是不大的，关键是不稳定斑块。

现在最新的技术是光学干涉断层成像（OCT），其在颈动脉的应用也有报道，如果稳定斑块有70%的狭窄，这个病人都不至于发生卒中，如果是不稳定斑块，只有20%的狭窄也有可能发生卒中。病人做完支架之后需要OCT来判断支架有无贴壁，有无导致斑块脱垂。如果斑块出现脱垂，支架后还会导致血栓形成，导致急性卒中，所以需要OCT对颈动脉进行评估。

总的来说，急性早期血管内治疗在探索中快速前行，尽量减少时间延误、个体化病例选择、桥接治疗、提高再通率，这些都是非常重要的环节，但最重要的是建立高效的卒中团队。此外，半暗带的多模式影像和侧枝循环状况的选择性治疗理念也值得关注。

来源：医脉通