胡大一：认真学习贯彻指南

作者：胡大一（北京大学人民医院心研所所长、卫生部健康教育首席专家）

近年来，国内外各种疾病诊疗指南引起政府、医生和公众的广泛重视。这本是件好事，但如果只是走马观花式学习指南，不认真坐下来阅读，就难以理解指南要义；更重要的是，在贯彻指南时，不能有意歪曲指南的推荐，掺入商业利益，为药物、器械或影像技术的不恰当使用、过度使用甚至滥用摇旗呐喊。

举个例子。2013年9月在欧洲心脏病学学会的年会上公布了糖尿病新的指南。其中关于糖尿病合并冠心病的血运重建提出以下建议：

1.只要没有大面积心肌缺血，没有左主干或前降支近端显著疾病，应该考虑（should be considered）理想的药物治疗（optimal medical treatment），作为优先（preferred）选择（Ⅱa，B）。

2．对糖尿病合并多支或复杂病变（AYNTAX积分＞22）的冠心病患者，推荐进行（is recommended）冠状动脉旁路移植术（CABG），以改善无主要心血管事件的预后（Ⅰ，A）。

3．对糖尿病合并不复杂病变（SYNTAX积分≤22）的冠心病患者，如需要血运重建，可以考虑（may be considered）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为CABG的替代（alernative）治疗，用以控制症状（Ⅱb，B）。

上述3点对建议的描述充分基于临床研究证据，推荐级别明确，英文措辞严谨——也许可以（maybe）、应该考虑（should be considered）和推荐（is recommended）。

但是我国广大临床医生参加众多学术会议或企业举办的推广会议上，被一些专家灌输的信息却是对于糖尿病合并多支血管病变患者SYNTAX积分＞22，行CABG；SYNTAX积分≤22，行PCI。更有甚者，说糖尿病患者合并左主干和多支病变，CABG也行，PCI也行；或者简化描述成PCI不开胸，CABG开胸。

一些医院以自己医院不能开展CABG为借口，给患者做PCI。实际上，CABG极少为急症。目前，大多省都有可高水平做CABG的医院，转诊可行。关键是利益的驱动。

对糖尿病合并左主干或左前降支近端病变和（或）多支病变首选CABG，为ⅠA类推荐，并且效果是改善无严重心血管事件的预后。因此，无论SYNTAX积分＞22，还是≤22，都应首先选择CABG。而PCI仅是缓解症状的CABG的替代。推荐级别很低（Ⅱb，B）。

我们的一些医生是否告知患者和公众科学的信息，帮助患者参与临床决策，做出明智选择？指南中建议优先选择理想药物治疗的患者在我国过度接受PCI治疗绝非少数。

我希望广大医生包括不做介入的临床医生和基层医生，要认真读指南，弄懂弄通指南，而不仅仅是听部分专家讲座的内容和说法。大家在医疗实践中心中有数，共同严把适应证，遏制PCI过度应用，改变CABG严重不足，重视理想用药。

糖尿病合并冠心病重危或复杂病变，在做出是否需要血运重建决策时，应先认真评估，然后由心脏内外科包括既不做介入也不做手术的临床医师、影像学医师组成团队，一起讨论，为每位患者量体裁衣，优化治疗方案。

患者与家属应充分知情并参与共同决策。而不能心脏内外科各自为政，谁收了患者谁就治疗。我再次呼吁：患者利益至上。医学的目标不是心脏内外科各自能开展什么技术，而是如何治疗对患者最好！

来源：中华心血管病杂志. 2014年5月第42卷第5期