国务院取消医保定点审批，在放啥信号？

导读：一纸国务院令，取消了医保定点资格的前置审批，在搞活医疗市场的同时，使医保监管的压力集中到事中事后环节。医保的监管人手和监管水平能否跟上？

作者：李草凡

来源：“医学界杂志”微信号

　　10月14日，《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》发布（【2015】57号文），涉及医疗的部分提出：取消基本医疗保险定点零售药店资格审查、取消基本医疗保险定点医疗机构资格审查，时间表原则上是2015年底。

　　新规意味着什么？简言之，医保资金使用的第一道关卡没有了。只要经卫生和药监部门批准设立的医疗机构和零售药店，理论上都可以从中分羹。那么，日益捉襟见肘的医保资金怎样才能花到刀刃上？压力将进一步向事中和事后监管集中。

　　实际上，早于此次国务院文件，全国医保改革试点城市江苏省镇江市自2014年9月就开始试行这一新举措。镇江市人社局分管医保的有关人士对《医学界》直言：取消前置审批，医保管理的事前防范几乎为零，而过程管理压力陡增。

　　激活市场

　　医疗机构和零售药店的医保定点资格审批，是根据《国务院办公厅关于保留部分非行政许可审批项目的通知》（国办发〔2004〕62号）设立的。按照原来的程序，相关机构需要先提交申请，由医保部门根据有关定点资格的管理办法，核查执业医师人数、营业场所面积等指标，经公示无异议后给予确认。

　　在审批制下，医保定点资格的取得难度大、审批时间长，一旦确定则近乎垄断，市场格局难以改变。此次改革等于是把行政审批制改为行政确认制，从行政管理体制改革的角度说是简政放权，对医药产业而言也是利好。

　　首先，有利于医疗机构和零售药店进行连锁扩张。以前它们设立跨区域分支机构，都必须重新申请医保定点资质，这一障碍往往使得机构小而散，行业集中度低，市场分割比较严重。

　　其次，放开审批让更多的参与者进来，市场竞争加剧，医院也好药店也好只能靠自身能力吸引到客户，必将促进规范诊疗和规范经营，从而使行业得到净化和提升。

　　第三，以医保定点资质的放开为契机，数据的采集和整合将更为便利，有利于有关健康管理和药品福利管理等产业创新。

　　监管挑战

　　据了解，早在2009年，湖南省便明确提出要在全省范围内停止医保定点零售药店资格的许可审批工作，逐步实行协议管理：由各级医保经办机构承担协议零售药店的管理职能，负责遴选、协议签订、管理考核和费用结算等工作。

　　镇江的做法异曲同工且市场化的色彩更浓。当地的行政审批改革规定：所有的医疗机构和零售药店都天然具备定点资格，由政务服务办招投标中心负责资格确认的整个流程，通过“比选择优”来确定中标医院和药店。并且要求有关审批部门逐项制订监管办法，创新监管机制和监管方式。

　　镇江市人社局分管医保的有关人士表示，原来对定点机构的准入审查，相当于医保资金管理的第一道关卡。不仅如此，资格授予协议一般三年或两年为期，期满后还要对相关机构进行动态评定，这都对定点机构起到威慑和防范作用。

　　取消定点资格审查后，上述举措也就失去了依据，也就是说，监管压力向医保资金的使用环节转移。另一方面，市场的放开意味着更大的工作量，和更大的潜在风险——比如，一些规模小业务少、主要收入依靠医保支付的医疗机构，套保的冲动可能更为强烈。

　　该人士分析，在新的局面下，医保结算环节将显得更为关键。一个有效的办法可能是缩短结算周期，以便及时惩戒医保资金使用中的违规行为。此外，人社部早两年就开始推行基本医保的医疗服务监控和数据挖掘系统建设，借助医保支付规则库和智能审核系统，强化对诊疗过程的监管。比如有的商业智能软件已经能做到与政府的结算系统相连，进行实时监控，随时冻结不符合规定的支付。

　　尽管如此，他还是对取消审批带来的挑战表示出审慎态度：“我们的监管力量和监管水平都不够”。

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